急性淋巴细胞白血病如何治疗？

初始化治疗

T-急性淋巴细胞白血病一旦确诊后，根据急性淋巴细胞白血病的不同亚型，危险度分层，病程进度，患者的客观条件和愿望来制订治疗策略，包括诱导缓解、巩固强化、维持治疗及中枢神经系统白血病预防。

诱导缓解治疗目的是获得完全缓解。我国已制订关于T-急性淋巴细胞白血病治疗的专家共识，其中最主要的方案包含长春新碱或长春地辛、蒽环/蒽醌类药物如柔红霉素、去甲氧柔红霉素、阿霉素、米托蒽醌等、糖皮质激素(泼尼松、地塞米松等)构成的方案，包含或不包含左旋门冬酰胺酶，部分方案还包含环磷酰胺、甲氨蝶呤、阿糖胞苷、6-巯嘌呤和依托泊苷。诱导缓解治疗需要在不同的时间点判断疗效，常用的时间点为治疗的第2，4，8周，包括细胞形态学、分子生物学方法或流式细胞术在不同水平的检测，以预测疗效、调整治疗。鉴于大部分方案治疗后的完全缓解率可达80%～90%，目前也无公认的最高完全缓解率的治疗方案。诱导缓解方案的目标应着眼于尽可能地降低诱导治疗的相关毒性反应及治疗后微小残留(MRD)的水平。

急性淋巴细胞白血病的MRD量决定是否能持续缓解、达到长生存的重要因素。MRD监测可以采用抗原受体基因重排、合适的融合基因(方法)和白血病免疫表型(多色流式细胞仪)等。MRD水平(尤其是诱导缓解治疗中或诱导缓解治疗结束时的MRD水平)与复发的危险直接相关。目前MRD监测已广泛地用于危险度的评估、指导临床治疗。

巩固强化治疗原则上采用多药联合，交替序贯，加大剂量和CNS-L的防治。治疗是采用原诱导缓解的方案的改良方案与非诱导化疗方案，以及大剂量化疗交替循环进行，高危组争取在第一次完全缓解期进行造血干细胞移植。目前公认采用大剂量环磷酰胺是十分有益的。

造血干细胞移植

目前，T-急性淋巴细胞白血病在第一次完全缓解期如何选择异体造血干细胞移植已达成共识，达第一次完全缓解期后有合适供体的患者(尤其是高危组患者、MRD监测持续阳性或＞10-4的标危组患者)建议行异体造血干细胞移植治疗。无合适供体的高危组患者(尤其是微小残留病持续阴性者)、标危组患者可以考虑在充分的巩固强化治疗后进行自体造血干细胞移植。自体造血干细胞移植后的患者应继续给予维持治疗，免疫治疗和(或)短期小剂量维持化疗可进一步清除移植后MRD，提高自体造血干细胞移植的总体疗效。无移植条件的患者、持续属于低危组的患者可继续巩固强化治疗。通过完全缓解后早期序贯强化巩固治疗4个疗程以上达到“体内净化”再进行移植，同时改进移植技术，特别是并发症的防治，如移植后进行巨细胞病毒相关并发症的监测和防治，以降低移植相关病死率，是目前提高异体造血干细胞移植总体疗效的主要途径。

挽救治疗

尽管经初次诱导缓解能达到很高的完全缓解，但大部分患者仍会复发。复发后经挽救治疗达第二次完全缓解期后仍会很快复发，中位生存期短，总体生存率低。目前关于挽救治疗的策略仍建议患者参加临床试验用药，以第一次完全缓解期持续时间、体能状况、组织器官功能以及遗传/分子学信息进行综合考虑。挽救治疗的目的尽量达第二次完全缓解期，然后行异体造血干细胞移植进行巩固强化。

挽救化疗通常采用一线治疗最有效的化疗方案组合，包括长春新碱、蒽环类药物和泼尼松等，如长春新碱+多柔比星+地塞米松方案，加左旋门冬酰胺酶，大剂量甲氨蝶呤;也可选用大剂量阿糖胞苷;或选用其他诱导和巩固治疗阶段的新药(如柔红霉素和阿糖胞苷，米托蒽醌和胺吖啶)、克拉霉素等。

新药治疗

萘拉滨是一种鸟嘌呤核苷酸类似物，对原始及成熟T淋巴细胞具有特异细胞毒性，萘拉滨主要治疗复发难治的T-急性淋巴细胞白血病。呋咯地辛属于嘌呤核苷磷酸化酶抑制药，嘌呤核苷磷酸化酶缺乏会导致T淋巴细胞减少症，对正常B淋巴细胞无影响。因此，嘌呤核苷磷酸化酶抑制药可以选择性地抑制T淋巴细胞介导的疾病，或作为T淋巴细胞选择性化疗药物，可以抑制多种因素诱导的T淋巴细胞增殖。

Notch1抑制剂的一个关键步骤在其激活蛋白水解作用，Wnt抑制剂环巴胺及Hedgehog抑制剂槲皮素分别作用于Notch1突变的T-急性淋巴细胞白血病细胞。γ分泌酶抑制剂已应用于临床T-急性淋巴细胞白血病细胞的治疗。尚处于临床开发的靶向制剂有Lmo2基因、嵌合T细胞受体基因、前凋亡蛋白Bim路等靶向药物。