CAR-T选择：自体VS异体

随着CAR-T临床试验的逐步推进、各类商品化CAR-T相继上市，更多的病友们开始关注和了解CAR-T治疗。在咨询CAR-T治疗时，大家往往会面临一些问题，比如：是做自体还是异体的CAR-T治疗呢？什么是通用型CAR-T？我在开始CAR-T治疗之前需要准备什么呢？在这里，我们想通过一篇科普让大家了解不同来源CAR-T的区别，对如何根据自身情况选择适合自己的CAR-T种类建立大致的方向，在医生的指导下更好的迎接新一轮的挑战。

一

自体CAR-T和异体CAR-T如何选择？

我们应了解，CAR-T是一个个性化定制的疗法，任何选择都是基于患者本人情况，经过医生和患者权衡利弊后决定的，具有较大的差异性。所以在选择时，我们也应该从患者自身条件和CAR-T产品特点出发，多角度考虑选择。

1、病种

即患者本人患B细胞肿瘤还是T细胞肿瘤。B细胞肿瘤患者的T细胞通常正常，所以自体CAR-T是一个较为常规的选择，目前大多数产品也依旧采用自体T细胞进行制备。而针对B细胞肿瘤的异体CAR-T也较少，且仍处于临床试验阶段，还需要进一步观察疗效。

T细胞肿瘤的患者由于T细胞本身发生癌变，分选T细胞过程中较难除净恶性细胞，回输自体CAR-T产品的风险也随之增大，因此异体CAR-T逐渐成为主流研发方向和临床选择。异体CAR-T其实又分为“现货型”异体CAR-T和“供者来源”的CAR-T。“供者来源”指患者本身接受过同种异体造血干细胞移植，在保证嵌合度高的情况下，使用干细胞供者的T细胞制造CAR-T产品；而“现货型”的T细胞不具备上述条件，仅是来源于健康供者，但其自身的优势在于“现货供应”，免去等待采集细胞和制造的时间，随用随取。目前这两种产品都在技术上有了突破，也在临床试验中取得了较好的效果。

2、患者自身条件

此处主要包括患者的T细胞、原发病情况和治疗情况等方面条件。首先应确认患者的T细胞是否数量足够、是否还具备较好的功能，以保证在回输后能充分增殖，并发挥抗肿瘤的杀伤作用。患者接受过多线治疗、血细胞恢复慢，或淋巴细胞比例低，都可能导致T细胞数量不足或功能不全，无法满足自体采集T细胞的要求。通过原发病进展情况可以判断患者是否能等待较长的CAR-T制造时间（通常3-4周左右），是否需要桥接治疗等；如果患者基础情况好，原发病进展速度尚可，T细胞功能完善，则自体CAR-T是最好的选择；如果不具备上述条件，则理论上更倾向于使用异体CAR-T，但由于异体CAR-T具有回输后可能患GvHD（移植物抗宿主病）的风险，或需抗排斥治疗，因此仍要综合考虑。

3、患者是否接受过异体干细胞移植（allo-HSCT）

尤其对患T细胞肿瘤的患者，当接受过移植，且嵌合度达标的情况下，接受“供者来源”的异体CAR-T产品可能达到更好的疗效，在保证T细胞功能完备、无恶性细胞污染的情况下，还能降低GvHD发生的几率或严重程度。但若未接受过移植，则可能产生患者本身对CAR-T细胞的排斥反应，影响CAR-T细胞在体内作用的时间。在这种情况下，选择在回输2-3个月后进行异体造血干细胞移植或者改为采用自体CAR-T细胞治疗可能是更好的选择。

4、“通用型”产品

“通用型”产品目前也是研发的热门，包括CAR-T和CAR-NK。尽管在理论上，由于该产品是由其他健康供者的T/NK细胞制备，存在GvHD、排斥反应等可能性，但目前已有通过CRISPR-Cas9技术进行编辑，尽量减弱异体CAR-T相关副作用的产品出现(1)，还需进一步试验和推进。与传统自体CAR-T和“供者来源”异体CAR-T相比，通用型具有制备快，疗效温和，副反应小的优势，对疾病进展快、基础条件差、没有机会进行CAR-T治疗或CAR-T治疗复发的患者是一大福音。但其也存在一定的劣势，最突出的就是需要多次输注，且体内存续时间较短，而NK细胞又会较T细胞存续时间更短。对于未接受过移植、原发病进展较快需要尽快接受回输的患者，“现货型”产品或可成为更优选择。我们列出自体CAR-T和异体CAR-T各自的优劣势(2)，以供大家选择，在实际应用中，需要在医生的指导建议下，综合评价患者情况、产品特点和后续治疗，选择最适合患者的CAR-T治疗方案。

二

如果选择自体/异体CAR-T产品，我应该做何准备？

首先根据CAR-T前筛查了解患者的基本情况和原发病情况等选择最合适的产品，待采集的对象（健康供者或患者自体）需要进行一系列检查，包括：血常规、肝肾功能、出凝血检查、传染病检查、淋巴细胞亚群（患者），确保能采集足质足量的T细胞，辅助产品类型的选择。如果选择自体CAR-T产品，患者首先要进行单个核细胞采集，以获取足够量的T细胞。考虑到CAR的转染效率，通常采集的T细胞要远比回输剂量多，保证制备成功，有充足的CAR-T细胞予以回输。接下来的CAR-T制备将花费2-3周的时间，在这段时间内医生会根据患者疾病情况给予相应的维持治疗或减瘤治疗。当产品制备好，患者身体条件也可以耐受治疗时，将进行清淋化疗，在没有活动性感染、肝肾功能异常的情况下2天后进行CAR-T细胞回输。在回输期间医生会严密监测患者生命体征，回输后1月内密切监测各项指征，尤其是体温、血压血氧、炎症细胞因子、感染、器官功能等指标，以应对可能发生的CRS和ICANS等副反应。

如果选择“供体来源”CAR-T产品，则需要供体进行单个核细胞采集，患者同样需要进行2-3周的等待和相关治疗后，再结合身体情况开始清淋治疗和细胞回输；而“现货型”CAR-T产品是通过大量采集健康供体T细胞，提前制备好的产品，因此无需等待，患者身体条件允许的情况下可直接开始清淋化疗和细胞回输。但异体CAR-T回输后还需额外监测患者是否有排斥反应，如皮疹、腹泻、肝损伤等，并予以相应的治疗。

此外，为了及时获知疗效持续情况，患者应定期随访复查原发病情况。

参考文献

1. Hu Y, Zhou Y, Zhang M, Zhao H, Wei G, Ge W, et al. Genetically modified CD7-targeting allogeneic CAR-T cell therapy with enhanced efficacy for relapsed/refractory CD7-positive hematological malignancies: a phase I clinical study. Cell Res. 2022.

2. Teachey DT, Hunger SP. Anti-CD7 CAR T cells for T-ALL: impressive early-stage efficacy. Nat Rev Clin Oncol. 2021;18(11):677-8.