Q&A | 为什么AIHA的治疗越来越喜欢“开双枪”？
你有没有发现，
wAIHA的治疗里有点像“选择题陷阱”？
指南上说：“糖皮质激素可以单用，
也可以加利妥昔单抗。”
但现实中，
医生们则更加推荐“联合用药”这一项。
为什么？因为经验告诉他们：
这不是“可选项”，而是“优选项”！
这不是瞎折腾，
而是有数据、有指南、有临床逻辑地稳稳进化！
先看指南怎么说（原则很宽）[1-3]
一线：糖皮质激素 ± 利妥昔单抗（都合规）。
二线：如果一线没扛住，可用利妥昔（单药）。
三线：再往后是脾切除或免疫抑制剂等。
关键点：指南给的是“可选项”，不是谁对谁错；医生可根据人和病，个体化。
联合用药会怎么打呢？[1-3]
2. 利妥昔单抗：
①375 mg/m²每周一次×4；
②或1000 mg 于d1、d15；
③或100 mg 每周一次×4（小剂量也有数据支持）
3. 前2–3周：激素先把溶血按住，气色和指标先好起来；
4. 第2–4周起：利妥昔“接管稳态”，减少后续反复；
其后：按节点慢慢减激素（HGB或HCT达标才减，减得太快容易“弹回”）；
复查：前期每周1–2次血细胞计数/网织红/LDH/胆红素，稳定后拉长。
治疗wAIHA呢？[1-3]
（这才是今天的主角）
临床研究表明，激素＋利妥昔vs 激素单药：
•12个月有效率：联合≈75%，单药≈30%上下；
•更长随访的无复发生存：联合显著占优；
•不良反应：整体未见显著增加。
2）机制互补：一个快一个稳
•激素：快速降火，溶血指标“嗖”地好转。
•利妥昔单抗：减少产抗体的B细胞，把“火种”清掉。
•组合技＝又快又稳，更适合病情危急的人。
3）能更快摆脱“大剂量激素”
联合后往往更容易、也更安全地减激素，副作用账单（血糖、骨密度、感染）就不那么长了。
对本身就有糖尿病/骨质疏松/感染风险的人，激素“少一点更安心”。
4）重症/高危不适合反复试错
贫血重、进展快、器官基础状态一般的人，一开始就得又快又稳；联合能把病情压得更彻底。
5）现实考量：时间与心理成本
先试单药、无效再加利妥昔，中间可能经历复查—等待—再决策的来回。
很多医生和患者倾向“一次到位”：把能做的好处叠满，减少忽好忽坏的焦虑。
必须联合？[1-3]
1. 病情较轻：激素一上就稳，就没必要全武器库开火；
2. 存在联合禁忌或顾虑：比如活动性感染、乙肝未控制、近期必须接种特定疫苗等，医生会先处理再评估；
3. 可及性/成本/个人偏好：有的人更愿意先试简方案，留后手——这也是合理选择。
这就是“指南给选择、现实看人选”：能联合的好处不少，但个体化永远成立。
简单来说，它就像是一位“侦探”，告诉你体内哪些“细胞分队”正在悄悄地壮大，并可能在未来发挥更大作用。
（必要但不恐吓）[1-3]
•监测B细胞与免疫球蛋白，注意感染；白质脑病（利妥昔单抗黑框警告/极罕见）等需警惕
•激素使用期关注血糖、血压、骨密度等常见副作用～
利妥昔不是“二线备胎”，而是一线的黄金搭档。
激素+利妥昔＝灭火器+断电源，合力控局，快稳准狠！
在医生允许、病情合适、患者愿意的前提下，不妨一上来就“两手都要抓，两手都要硬”。
参考文献：
[1] 中华医学会血液学分会红细胞疾病（贫血）学组. 自身免疫性溶血性贫血诊断与治疗中国专家共识（2017年版）. 中华血液学杂志，2017，38(04):265-267. DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2017.04.001
[2] 中华医学会血液学分会红细胞疾病（贫血）学组. 中国成人自身免疫性溶血性贫血诊疗指南（2023年版）. 中华血液学杂志，2023，44(01):12-18. DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2023.01.003
[3] Michel M, Crickx E, Fattizzo B, Barcellini W. Autoimmune haemolytic anaemias. Nat Rev Dis Primers. 2024;10(1):82. Published 2024 Nov 1. doi:10.1038/s41572-024-00566-2
