科普时间 | PNH进入抗补体时代，血栓问题真的解决了吗？
阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）患者最担心的并发症之一就是血栓事件（TE）。在补体抑制剂出现之前，PNH患者往往终日被血栓风险笼罩，甚至因一次意外的血栓夺去生命。
如今，新一代抗补体药物大大缓解了溶血，也有效降低了血栓风险，但问题真的彻底解决了吗？
最新研究用真实数据告诉我们：抗补体药物显著降低了风险，但并非万能，患者与医生仍需小心应对。
一项研究分析了267名PNH患者，共随访2043患者年。研究关键发现包括[2]：
整体血栓发生率：
接受抗补体治疗患者的血栓风险大幅降低，治疗组为每1000患者年21次，未治疗组为每1000患者年40次，2年内的血栓累计发生率从18.3%降至3.9%。
血栓发生的时机：
43%的血栓事件出现在疾病诊断初期，提示及时诊断并早期干预至关重要。
血栓发生的部位：
89%的血栓发生在静脉系统，其中最常见的是肝静脉血栓（Budd-Chiari综合征，37.5%），其次是下肢深静脉血栓及肺栓塞。
| 治疗状态 | 血栓发生率(/千人年) | 2年累计血栓率 |
| 未用补体抑制剂 | 40例 | 18.3% ↑↑ |
| 使用补体抑制剂 | 21例 ▼ | 3.9% |
分层解读：
雷夫利珠单抗（长效C5i）血栓风险最低：13.7例/千人年
依库珠单抗：22.1例/千人年（短效剂型风险更高）
口服药组：零血栓事件（但样本量较小）
1. 较大的PNH克隆（粒细胞克隆>70%、红细胞克隆>20%）。
2. LDH水平明显升高（>400U/L）。
3. D-二聚体水平显著升高（>1000 mg/L）。
4. Ⅱ型PNH红细胞克隆占优势患者风险更高。
5. 携带多个PIGA突变或较高的突变频率（VAF>15%）。
这些因素有助于临床医生精准评估患者的血栓风险，制定个性化的监测与治疗策略。
本研究详细总结了2043患者年中不同抗凝策略的经验：
抗凝药物选择[2]：
| 抗凝类型 |
使用比例 |
优势 |
注意事项 |
| DOACs | 37% | 出血风险低，无需监测 | 避免与唑类抗真菌药联用 |
| 华法林 | 39% | 价格低廉 | 需定期监测INR |
| 低分子肝素 | 16% | 血小板<50×10⁹/L适用 | 长期使用致骨质疏松 |
DOACs表现突出[2]：
•使用DOACs治疗的19名患者，在中位随访17.1个月期间，无一发生血栓复发。
•部分患者因溶血完全受控而停用抗凝药后，在长达4年的观察期内，未见血栓复发。
这提示，DOACs在PNH患者中不仅安全有效，而且一旦患者溶血稳定控制，抗凝治疗并不一定终生持续，这一突破显著改善患者的生活质量并降低出血风险。
一些患者可以了解的实用经验：
如果你正在接受PNH治疗，或者你是临床医生，这些“干货”值得收藏：
•出现血栓高风险征象，要尽早启动抗补体治疗。
•发生血栓时，DOACs可能比华法林更安全、更方便。
•抗凝治疗不一定终身服用：如果患者的溶血完全被补体药物控制，血栓也彻底缓解，经过3-6个月抗凝治疗后可以谨慎评估停药的可能性。
•对于伴随血小板减少或再障（AA）的患者，优先考虑使用低分子肝素，可降低出血风险。
最后，虽然我们离彻底解决PNH血栓问题更近了，但还有路要走。在PNH的治疗越来越精准，也越来越个体化的今天，希望大家都能找到适合自己的治疗方式～
参考文献：
[1] 陈苗, 等.阵发性睡眠性血红蛋白尿症多学科诊疗专家共识(2024)[J].协和医学杂志,2024,15(05):1011-1028.
[2] Gurnari C, Awada H, Pagliuca S, Dima D, Ullah F, Kawashima N, Kubota Y, Colak C, Visconte V, Patel BJ, Dhillon V, Marneni N, Balasubramanian SK, Kishtagari A, Bat T, Maciejewski JP. Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria-related thrombosis in the era of novel therapies: a 2043-patient-year analysis. Blood. 2024 Jul 11;144(2):145-155. doi: 10.1182/blood.2024023988. PMID: 38513233; PMCID: PMC11830967.
