粒缺伴发热,即中性粒细胞缺乏伴发热,是临床中一类特殊的疾病状态,患者因免疫功能低下,感染相关死亡率高,因此规范化治疗至关重要。以下是根据许宏教授等专家的分享,整理的粒缺伴发热的规范化治疗要点。
一、病因与诊断
中性粒细胞缺乏是指外周血中性粒细胞绝对计数小于0.5×10^9/L,常见病因包括电离辐射、细胞毒类抗肿瘤药物、某些化疗药物、病毒或细菌感染以及血液系统恶性肿瘤等。诊断粒缺伴发热时,需详细询问病史,了解患者是否有药物接触史、感染史等,并进行血常规、血培养等实验室检查。
二、危险分层与评估
危险分层是粒缺伴发热患者治疗开始前的必要工作,对后续经验性选择抗菌药物非常重要。高危患者必须住院治疗,不符合低危标准者均应按高危处理。危险分层通常基于患者的中性粒细胞计数、预计粒缺持续时间、是否存在临床合并症等因素。
同时,还应进行耐药危险因素评估,如患者既往是否有广泛耐药(XDR)细菌定植或感染史,是否接受过分子靶向药物或免疫调节药物治疗等。这些信息有助于医生制定更合理的经验性抗菌药物治疗方案。
三、经验性治疗
在等待微生物学结果前,应根据患者的危险分层和耐药危险因素,尽快使用抗菌药物进行初始经验性治疗。经验性治疗需综合评估患者、细菌以及抗菌药物等多方面的因素,选择具有杀菌活性、抗假单胞菌活性和安全性良好的广谱抗菌药物。
- 对于低危患者,可考虑口服抗菌药物,如环丙沙星联合阿莫西林-克拉维酸或左氧氟沙星等。
- 对于高危患者,应静脉应用能覆盖铜绿假单胞菌和其他严重革兰阴性杆菌的广谱抗菌药物,如哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦、碳青霉烯类等。
四、微生物学检查与调整治疗
在经验性治疗的同时,应留取微生物学标本,如血培养、咽拭子、尿培养、粪培养、痰培养等,以明确病原菌。一旦病原菌明确,应根据药敏试验结果调整抗菌药物治疗方案。
- 若微生物学检查提示革兰阴性杆菌感染,可根据药敏试验结果选用敏感的氨基糖苷类、氟喹诺酮类或碳青霉烯类等药物。
- 若提示革兰阳性球菌感染,可加用万古霉素或利奈唑胺等药物。
- 若存在厌氧菌感染证据,可加用甲硝唑等药物。
五、支持治疗与升白细胞治疗
粒缺伴发热患者除抗菌药物治疗外,还应加强支持治疗,包括输注丙种球蛋白、红细胞、血小板等,以减轻或预防出血、感染等并发症。同时,可注射粒细胞集落刺激因子(G-CSF)等升白细胞药物,刺激粒系造血,缩短粒缺时间。
六、监测与随访
在治疗过程中,应密切监测患者的体温、血常规、肝肾功能等指标,以及感染部位的变化情况。对于初始经验性治疗采用升阶梯策略、治疗72~96小时后仍病原菌不明、病情恶化的患者,应及时调整治疗方案。若患者病情稳定、病因不明且无发热,可考虑在退热7天后停药。
七、预防与宣教
中性粒细胞减少并发感染重在预防。患者应避免食用不卫生的水果、蔬菜,避免接触其他动物及其排泄物或患有传染性疾病的人群。医护人员检查前应洗手,严防交叉感染。患者应养成良好的卫生习惯,做到饭后漱口及口腔护理,加强大小便后会阴部的清洁。同时,应定期进行血常规检查,及时发现并处理中性粒细胞减少的情况。
综上所述,粒缺伴发热的规范化治疗包括病因与诊断、危险分层与评估、经验性治疗、微生物学检查与调整治疗、支持治疗与升白细胞治疗、监测与随访以及预防与宣教等多个方面。通过综合治疗措施的实施,可有效降低患者的感染相关死亡率,提高生活质量。