再生障碍性贫血（简称再障，AA）是一种骨髓造血功能衰竭的综合征，对患者的日常生活和健康构成了严重威胁。为了帮助大家更好地了解再障的诊断过程，今天，我们将带您深入了解再障的诊断过程，让您在迷雾中看到希望的曙光。
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再障初探：了解你的“隐形敌人”
再障是一种骨髓造血功能衰竭的综合征，其年发病率在我国为0.74/10万[1]。绝大多数再障属于获得性，即后天因素导致。原发获得性再障是我们讨论的重点。再障的主要特征是骨髓造血细胞增生减少，导致全血细胞（红细胞、白细胞、血小板）减少，从而引发贫血、出血和感染等症状。
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检测之旅：精准诊断，步步为营
为了准确诊断再障，医生通常会推荐一系列检测项目，这些项目分为推荐检测项目和建议检测项目[1]。
- 推荐检测项目
➢血常规检查：包括白细胞计数及分类、红细胞计数及形态、血红蛋白（HGB）水平、网织红细胞百分比和绝对值、血小板计数和形态。这些指标能够初步反映患者的造血功能状态。
➢骨髓穿刺：至少包括髂骨和胸骨的不同平面多部位穿刺。通过骨髓涂片分析，医生可以评估造血细胞的增生程度、粒系、红系、淋巴系细胞形态和各阶段百分比，以及巨核细胞数目和形态等。
➢骨髓活检：通过取至少2cm的骨髓组织（髂骨）标本，评估骨髓增生程度、各系细胞比例、造血组织分布等情况，以及是否存在骨髓浸润、骨髓纤维化等。
➢流式细胞术检测：用于检测骨髓CD34+细胞数量和阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）克隆。
- 建议检测项目
➢骨髓造血细胞膜自身抗体检测：有助于诊断是否存在自身抗体介导的骨髓造血功能衰竭。
➢端粒长度及端粒酶活性检测：以及端粒酶基因突变检测，这些检测有助于深入了解骨髓造血细胞的生物学特性。
➢二代测序（NGS）检测：用于检测有无先天性骨髓衰竭性疾病相关基因突变及克隆造血分子标志。
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诊断之路：综合考量，排除万难
再障的诊断需要综合血常规检查和骨髓穿刺的结果，同时排除其他可能的病因[1]。
- 血常规检查标准：
➢全血细胞计数（包括网织红细胞）减少，成熟淋巴细胞比例相对增高。
➢至少符合以下三项中两项：HGB＜100g/L；PLT<50×109/L；中性粒细胞绝对值（ANC）<1.5×109/L。
➢血涂片中性粒细胞无病态造血（胞浆可见中毒颗粒）、无异常血小板。
- 骨髓穿刺标准：穿刺及活检是必需的检查。
➢骨髓穿刺：骨髓涂片多部位（不同平面）骨髓增生减低或重度减低；骨髓小粒空虚，非造血细胞（淋巴细胞、网状细胞、浆细胞、肥大细胞等）比例增高；巨核细胞明显减少或缺如；红系、粒系细胞均明显减少。
➢骨髓活检：骨髓活检（髂骨）全切片增生减低，造血组织减少，脂肪组织和（或）非造血细胞增多，网硬蛋白不增加，无异常细胞。
- 除外检查：必须排除先天性骨髓衰竭和其他获得性、继发性骨髓造血功能衰竭的病因。
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鉴别诊断：排除干扰，精准定位
再障的诊断还需要与其他引起全血细胞减少的疾病相鉴别，主要包括其他原发性骨髓衰竭和继发性骨髓衰竭[1-2]。•其他原发性骨髓衰竭：➢造血干细胞质量异常导致的骨髓衰竭：这类疾病主要包括阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）、骨髓增生异常综合征（MDS）以及意义未明克隆性血细胞减少（CCUS）等。
➢自身抗体介导的骨髓衰竭：这是另一种原发性骨髓衰竭的重要类型。包括Evans综合征和免疫相关性全血细胞减少症（IRP）等。
➢意义未明的血细胞减少（ICUS）：ICUS被视为某些特定疾病的前期阶段，可能发展为MDS或其他血液病，也可能是尚未被充分认识的疾病状态。 •继发性骨髓衰竭：➢造血系统肿瘤：多种造血系统肿瘤可导致继发性骨髓衰竭，如毛细胞白血病（HCL）、大颗粒淋巴细胞白血病（LGL）以及多发性骨髓瘤（MM）等。
➢其他系统肿瘤浸润骨髓：非造血系统的肿瘤在发展过程中也可能浸润骨髓，进而引发骨髓衰竭。
➢骨髓纤维化：这是一种骨髓增殖性肿瘤，可导致骨髓造血功能受损。常见JAK-2、CARL、MPL基因突变。
➢严重营养性贫血：维生素B12和叶酸缺乏，亦可引起全血细胞减少，但维生素缺乏引起的骨髓造血衰竭罕见，须补充纠正之后再评价造血功能。
➢急性造血功能停滞：这是一种暂时性的骨髓造血功能抑制状态。在充足支持治疗下短期内（4-6周）可完全康复。
➢肿瘤性疾病的放化疗所致骨髓抑制：放化疗在治疗肿瘤性疾病的同时，也可能对骨髓造成损伤，导致继发性骨髓纤维化。
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再障的诊断是一个复杂而细致的过程，需要综合考虑患者的病史、临床表现、实验室检测结果和影像学检查等多个方面。再障虽然是一种严重的疾病，但通过科学规范的诊断和治疗，许多患者都能够获得良好的预后。如果您或您的家人怀疑患有再障，请务必及时就医，以便得到专业的诊断和治疗。
参考文献：
[1] 中华医学会血液学分会红细胞疾病（贫血）学组. 再生障碍性贫血诊断与治疗中国指南（2022年版）[J]. 中华血液学杂志,2022,43(11)：881-888.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2022.11.001
[2] 付蓉.再生障碍性贫血诊断与治疗中国专家共识(2017年版)[J].中华血液学杂 志,2017,38(1):1-5.
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