真性红细胞增多症(PV)中血栓形成和出血的风险增加。一旦发生急性血栓事件，把握好抗血栓治疗的“度”来防治血栓是一个挑战，却导致了大出血的悲剧。
2022年5月，发表在《血液学》上的一项前瞻性、多中心和观察性研究检查了抗凝联合阿司匹林在真性红细胞增多症患者血栓事件二级预防中的安全性。结果好尴尬还是来不及。
PV担心血栓和出血。一旦抗凝和抗栓板的组合不确定，是否安全？
真性红细胞增多症是一种骨髓增生性肿瘤(MPN)，通常涉及JAK2基因突变，其表型的特点是血栓形成和出血的风险增加。目前推荐PV患者使用小剂量阿司匹林预防血栓形成，可有效降低动静脉血栓的发生率。
尽管抗血小板和血细胞减少治疗，约25%的真性红细胞增多症患者最终会发展为血栓性并发症。骨髓增生性肿瘤患者血栓形成的最佳治疗方法仍不清楚。抗凝治疗被推荐用于急性血栓形成，但它与每100病人年5 ~ 6次再发血栓形成和1 ~ 3次大出血有关。由于复发性血栓事件的高发生率，阿司匹林通常与抗凝剂联合使用，但抗凝剂联合抗血小板治疗的相对安全性尚未确定。
多中心研究:阿司匹林联合抗凝治疗的PV患者出血风险增加近6倍。
发表在《Haematologica》上的这项研究检测了接受联合或不联合阿司匹林抗凝治疗的真性红细胞增多症患者的出血率。
在美国的227个研究中心登记了2510名PV患者。纳入后，监测出血和血栓形成的发生。
共有1602名真性红细胞增多症患者接受了阿司匹林治疗，中位随访时间为2.4年(从0年到3.6年)。
在仅接受阿司匹林治疗的患者中，暴露后所有出血的校正发病率为1.40/100患者年(95% CI: 0.99 ~ 1.82)。阿司匹林联合抗凝治疗与6.75例/100患者-年的出血相关(95% CI: 3.04 ~ 10.46)。
与单用阿司匹林相比，阿司匹林联合抗凝治疗的患者出血风险明显更高(总出血量，危险比[HR]:5.83；95% CI:3.36 ~ 10.11；P < 0.001严重出血，HR:7.49；95% CI:3.02 ~ 18.62；P<0.001).
血栓栓塞的二级预防
阿司匹林和抗凝联合是否有益还有待讨论。
血小板增多(> 600× 109/L)与出血风险增加相关(HR:2.25；95% CI:1.16 ~ 4.38；P=0.02)。阿司匹林联合华法林或直接口服抗凝剂的出血率相似。
MPN患者血栓事件的管理正面临挑战。虽然小剂量阿司匹林能有效降低血栓并发症的发生率，但血栓的最佳二级预防治疗仍不清楚。目前，还没有针对骨髓增生性肿瘤患者评估不同抗血栓方案的随机研究。初始抗凝治疗后经常出现血栓形成。在不知道出血风险的情况下，骨髓增生性肿瘤患者通常会接受抗血小板联合抗凝治疗。
在这项大规模前瞻性多中心研究中，研究人员评估了在抗凝治疗中加入阿司匹林是否会增加真性红细胞增多症患者的出血风险。研究表明，抗凝联合阿司匹林比单用阿司匹林增加了7倍以上的严重出血风险。
研究人员观察到，阿司匹林联合抗凝剂显著增加了出血风险，这与已发表的评估心血管适应症的更大规模联合治疗的结果一致。关于DOAC联合阿司匹林治疗骨髓增生性肿瘤患者的安全性证据有限。与华法林联合阿司匹林相比，DOAC联合阿司匹林似乎不会增加出血的风险。心脏病患者队列中的证据表明，DOAC联合阿司匹林可能比华法林联合阿司匹林更安全。研究人员观察到类似的严重出血趋势，但差异没有统计学意义。
总之，这项研究表明，与单独使用阿司匹林相比，阿司匹林联合抗凝剂会显著增加出血和严重出血的风险。对于过去曾服用阿司匹林以降低心血管风险的患者，美国血液学会建议他们在开始VTE抗凝治疗后不应继续使用阿司匹林。阿司匹林联合抗凝剂是否有利于真性红细胞增多症患者血栓栓塞性疾病的治疗尚不确定。
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