在妊娠过程中，母体、胎儿息息相关，凝血功能增强和纤溶活性失衡导致子宫螺旋动脉或绒毛血管微血栓形成使胎盘灌注不良，破坏了胚胎发育的微环境，可反复导致胚胎停止发育、胎儿生长受限、妊娠高血压疾病、胎盘早剥等不良妊娠结局。
目前研究认为妊娠不良结局的孕妇伴有血栓形成倾向，与血栓前状态存在密切相关。来自中华生殖与避孕杂志发表的《血栓前状态中国专家共识》里有数据表明，约有66%的复发性流产患者存在至少一项凝血系统的功能异常。
今天小编就带大家复习上周暄哥有关复发性流产的诊治专题讲座，希望帮助大家对易栓症的认识更清楚、彻底。
什么是易栓症？
易栓症也称为血栓前状态，是指机体持续高凝状态而致血栓形成风险增加，是血管内皮细胞、血小板、凝血、抗凝血及纤溶系统多因素综合作用下引起的病理性血液凝固度增高，是发生血栓或导致血液流变学异常的病理基础。
这种血栓前状态并非均发生血栓性疾病，但不排除会选择性地影响子宫胎盘循环而导致胎盘的微血栓形成。
易栓症病因分为遗传性血栓前状态和获得性血栓前状态两类。前者是由机体凝血和纤溶相关基因突变造成，如人活化的蛋白C抵抗、凝血因子V突变、凝血酶原基因突变、高同型半胱氨酸血症及亚甲基四氢叶酸还原酶基因突变、蛋白S缺陷症、蛋白C缺陷症等；后者是由机体免疫系统异常导致各种抗体及细胞因子产生，主要是抗磷脂抗体综合征、获得性高同型半胱氨酸血症以及机体存在各种引起血液高凝状态的疾病等。
妊娠期以下三个生理改变可使孕妇的凝血功能处于高凝状态，形成易栓症。凝血因子增加，凝血酶原时间及凝血激酶时间均缩短；纤维蛋白溶解酶原增加，纤维溶解活性降低；静脉回流障碍，血流淤滞，引起血管内皮细胞受损、血管壁发生改变。同时，孕酮使静脉平滑肌松弛，血流缓慢。以上三个因素是血栓栓塞性疾病的好发因素，在每次妊娠中都有不同程度的存在。但是正常的孕妇本身有一定的保护机制来防止血栓形成，只有在血栓形成的条件与正常的保护机制失衡时，血栓才会形成。
凝血四项包括APTT(活化部分凝血活酶时间)、PT（凝血酶原时间）、TT(凝血酶时间），是反映机体凝血系统纤溶功能的重要指标，代表机体的止血和出血功能。
易栓三项包括蛋白C、蛋白S、抗凝血酶III，是反应机体抗凝系统的功能，能对血栓形成过程起到抑制、延缓的作用。
在非妊娠期APTT、PT、TT时间缩短，蛋白C、蛋白S、抗凝血酶III低于标准值，代表高凝状态！
FDP是纤溶过程中，纤维蛋白和纤维蛋白原降解产物的总称，升高提示机体纤溶亢进的状态。D二聚体是纤溶酶水解纤维蛋白单体后的产物，经活化因子VIII交联后产生的一种特异性降解产物，升高则反映体内血液高凝状态和继发性纤溶亢进状态。
注意它们同时升高是继发性纤溶的标志，不适高凝或血栓前状态的标志。
一般怀孕的女性血液本身就处于生理性高凝状态，D-二聚体和FDP的浓度有可能轻微升高，属于生理现象，不需要进行特殊处理。如果D-二聚体和FDP浓度显著升高，则是不正常的表现，那么说明孕妇会出现血栓，甚至有静脉栓塞等严重的情况出现。
获得性血栓前状态
对于获得性易栓，我们更多要进行抗磷脂综合征和高同型半胱氨酸的筛查。
抗磷脂综合征是血清中存在抗磷脂抗体（主要包括狼疮抗凝抗体和抗心磷脂抗体）的同时伴有胎停育、动静脉血栓、血小板减少等症状之一为特征的自身免疫性疾病。患有抗磷脂综合征的孕妇，胎停率可达50%～70%，胎盘组织常见出现胎盘梗死、绒毛老化、子宫胎盘血管纤维素样坏死等。
抗磷脂综合征的诊断手段有以下几个方法：实验诊断：PT、APTT、凝血酶时间。功能测定：抗凝血酶、蛋白C水平、APC抵抗试验（确定因子V Leiden 突变）。免疫检测：抗磷脂抗体（典型、非典型）、蛋白S抗原。分子生物学检查：凝血酶原G20210A突变。有连续2次或2次以上流产或其他不良妊娠结局的女性都建议做抗磷脂抗体检查。
高同型半胱氨酸是多种疾病的危险因子，临床研究发现，机体内某些微量元素不足和早期复发性自然流产紧密相关，而妊娠妇女体内高浓度同型半胱氨酸（HCY）则是影响早期自然流产的独立危险因素。
早期复发性自然流产患者血清中HCY水平显著高于正常妊娠妇女，而当HCY水平过高时，自身容易被氧化生成同型半胱氨酸化合物，产生过氧化氢和超氧离子自由基，损伤血管内皮细胞。血管内皮细胞长期受损可导致血小板的抑制作用下降，引起胎盘血管组织结构和生理结构发生变化，从而影响胎儿的血流供应，最终导致孕早期的流产。
如何治疗
与血栓前状态有关的RSA，抗凝治疗最有效，低分子肝素优于阿司匹林。
抗凝，必需个体化方案。APS有关的RSA抗凝是绝对指征：没有抗凝治疗活产率不到10%；早孕期才开始抗凝治疗活产率约50%；规则抗凝治疗则活产率达85-90%。不典型APS，也需抗凝治疗，但不一定需整个孕期。遗传性血栓前状态与RSA的关系虽然循征依据不够强，但临床观察提示抗凝治疗还是可以提高活产率。
林医生小贴士：
凝血与抗凝的平衡是生命延续的基础之一，平衡一旦被打破将会出现或血栓或出血等相关疾病，严重时危及生命安全。而临床上的抗凝治疗需要临床医生有着丰富的病理生理知识，对于凝血功能的相关监测指标要有比较全面的认识，才不会顾此失彼、甚至出现南辕北辙的治疗方案，贻误病情。 