带你一起学习血栓性血小板减少性紫癜

一、TTP的分类

二、临床表现

①出血：以皮肤、黏膜为主，严重者可有内脏或颅内出血。②MAHA：多为轻、中度贫血，可伴黄疸。③神经精神症状：表现为意识紊乱、头痛、失语、惊厥、视力障碍、谵妄、偏瘫以及局灶性感觉或运动障碍等，缺乏典型表现，以发作性、多变性为特点。④肾脏损害：可出现蛋白尿、血尿、管型尿，血尿素氮及肌酐轻度升高。⑤发热（>37.5 ℃）。⑥胸痛、腹痛、乏力、关节痛、肌肉痛等其他器官损伤的临床表现。临床上完全符合TTP典型”五联征”的患者相对少见，以MAHA、血小板减少和神经精神症状为主的”三联征”为多见。由于部分TTP患者神经精神症状不显著，建议如发现MAHA和血小板减少时，就要高度警惕TTP可能，及时进行相关实验室检查和全面临床评估。

三、治疗：

1.治疗性血浆置换：适用于iTTP的治疗和临床中/高度怀疑TTP的初始紧急治疗。血浆置换采用新鲜（冰冻）血浆，血浆置换量推荐为每次2000~3000 ml或40~60 ml/kg体重，每日1~2次，直至症状缓解、血小板计数恢复正常连续2 d后可逐渐延长血浆置换间隔直至停止。

2.预防性血浆输注：适用于cTTP患者的预防性治疗，常用新鲜冰冻血浆每次10~15 ml/kg，输注间隔根据患者血小板数变化情况而定，每1~3周1次。反复输注需注意输血相关疾病传播风险。

3.糖皮质激素 ：糖皮质激素可减轻炎症反应、保护器官功能、抑制自身抗体产生，主要适用于iTTP治疗。

4.利妥昔单抗（Rituximab）：利妥昔单抗通过选择性耗竭B淋巴细胞而降低ADAMTS13抑制物或IgG抗体滴度，有效恢复血浆ADAMTS13活性。

5.卡普赛珠单抗（Caplacizumab）：卡普赛珠单抗可阻断VWF A1区与血小板糖蛋白GPⅠb结合作用，阻止血小板-VWF相互作用并防止小动脉和毛细血管内微血栓形成、减少终末器官损害。

6.大剂量静脉免疫球蛋白：治疗iTPP的效果不及血浆置换，仅适用于难治性TTP患者或多次复发的病例。

7.其他免疫抑制剂：对利妥昔单抗无效或复发的iTTP患者可选用其他免疫抑制剂（硼替佐米、环孢素A等）。

四、TTP的预后及转归：

①临床反应：经血浆置换等治疗后持续血小板计数≥100×10⁹/L和LDH<1.5倍正常值上限，并且无新发器官缺血损伤或原有器官缺血损伤加重。经5次血浆置换治疗仍未取得临床反应者称为难治性TTP。

②临床恶化：在取得临床反应后停止血浆置换或抗VWF治疗后30 d内，再次出现血小板计数<100×10⁹/L，伴或不伴有器官缺血损伤再发临床证据。

③临床缓解：停止血浆置换或抗VWF治疗30 d后仍能持续维持临床反应者，或取得ADAMTS13缓解者（ADAMTS13部分缓解：ADAMTS13活性≥20%且<正常值下限；ADAMTS13完全缓解：ADAMTS13活性>正常值下限）。

④临床复发：在取得临床缓解后，再次出现血小板计数<100×10⁹/L且ADAMTS13活性<10%，伴或不伴有器官缺血损伤临床证据。

⑤ADAMTS13复发：在取得ADAMTS13缓解后，再次发生ADAMTS13活性<20%。ADAMTS13复发常发展为临床复发。