2018ELN治疗推荐

▲ 2018 ELN 治疗推荐

Post-PV-MF的预后变量包括0.15*年龄，以及不同的积分项和数值，对于较年轻的PV患者来说，总体积分较低，很难达到高风险等级的数值，只CALR Type1突变组，其他基因突变在PV中没有太多出现，这是否是真实情况，还有待于观察，随着分子生物学检测越来越普及，后续会有很多新的认识。

PV的治疗主要推荐小剂量的阿司匹林或氯吡格雷，对于高危、低危PV以及MF的治疗，要注意以下几点：

高危患者，需要关注长效干扰素alfa-2a，羟基脲，芦可替尼及MF的监测在高危组里的推荐。对于预防疾病进展主要是Post-PV-MF以及白血病转化的这两点。

如果能在早期得到分子生物学结果，那么白血病转化做移植是首选。MF患者做移植并不简单，因为牵涉到的移植并发症及困难可能比其他血液病移植要多，目前国内实际临床中将移植作为主攻MF方向的医生并不多，这当中牵涉到并发症和预后期望仍存在一定差距。

对于非移植治疗方面，目前主要有去甲基化、JAK2的抑制剂、低强度化疗，以及靶向药物等，这些非移植治疗，在延长病人的生存期方面仍有很多值得探究的问题。

▲ 羟基脲耐药或者不耐受的定义

对于疗效标准来说，CR、PR主要区别是骨髓恢复的情况。有些患者血象恢复后，但骨髓中还有很高的增生，所以临床中定期完善骨髓检查对于病人长期的随访十分关键，对于有高危因素的患者在随访过程更加密切完善骨髓检查可能会更好管理。

从芦可替尼在PV中的临床试验看，RESPONSE和RESPOSE 2这两者之间都是对羟基脲耐药或不耐受患者做ELN的数据，一组是脾脏肿大的患者数据，一组是脾脏触诊三阴的患者数据，实际对于PV来说，芦可替尼的使用也非常关键，这两个临床试验的结局都说明用芦可替尼是比较好的。

▲ 芦可替尼治疗PV的临床研究

芦可替尼组达到主要终点的患者比例显著高于标准治疗组，分别达到脾脏体积缩小≥35%和HCT控制的患者比例同样是芦可替尼组更高，满足两者至少一条的芦可替尼组患者为77%。第8周至第32周标准治疗组的放血次数是芦可替尼组3倍以上。在此期间，芦可替尼组只有2.8%患者需要3次或更多次放血治疗，而标准治疗组则为20.2%。

对于芦可替尼和标准治疗BAT对PV两者之间治疗对比，既往血栓病史、年龄、总体的危险程度是可控的，标准治疗Best available trail (BAT)有干扰素，阿那格雷，羟基脲等，主要终点差别较大，芦可替尼的缩脾疗效还是重要的。

32周血液学不良反应 

据研究统计，基线时芦可替尼组中存在血栓栓塞事件既往史的患者所占比例高于标准治疗组 (35.5% vs 29.5%)，第32周，芦可替尼组各级别血栓栓塞事件明显低于标准治疗组。

 ▲ 第32周时血栓栓塞事件（所有级别）

在血液学不良反应中，使用芦可替尼发生贫血和血小板减少的比例较高，芦可替尼的剂量可能会出现贫血。对于血栓事件，芦可替尼组与标准组对比，血栓事件较少，尤其是对心肌梗塞这种比较言严重的血栓事件比例是比较少的。对于病情较重的病人，在使用芦可替尼缩脾之后，对病人MPN-10的改善是非常明显的。

分别根据治疗的有效性和安全性对芦可替尼随机治疗组患者进行个体剂量滴定（最大剂量为25mg bid）；研究者选择的BAT(best available therapy)单一疗法包括：HU（当患者有可能获得治疗益处时，选择耐受剂量）、干扰素（IFN）/peg-IFN、阿那格雷、哌泊溴铵、免疫调节药物或者不服用药物；除非存在用药禁忌，所有患者均需服用低剂量的阿司匹林。

芦可替尼随机治疗组中无需放血达到Hct 控制（主要终点）患者比例显著高于BAT治疗组。在芦可替尼治疗组中，80%以上患者未进行静脉放血，而BAT治疗组未进行静脉放血的患者比例仅为40%。BAT治疗组进行静脉放血术的总次数显著多于芦可替尼治疗组（分别为98次和19次）。

芦可替尼治疗组达到CHR的患者比例显著高于BAT治疗组。第28周时，芦可替尼治疗组患者中MPN-SAF TSS 降低≥50%的患者比例高于BAT治疗组（45.3%vs22.7%)。

安全性上来说，所有的AE数据来看还可以，主要贫血较多，其他并没有很明显的差异。