急性淋巴细胞白血病
危险度如何分层
急性淋巴细胞白血病（Acute Lymphoblastic Leukemia，ALL）是一种B或T细胞来源的淋巴母细胞在骨髓内异常增生的恶性肿瘤性疾病。异常增生的原始细胞在骨髓中聚集并抑制正常造血功能，同时也可侵犯骨髓外的组织。从而出现贫血、出血、感染（发热）、肝脾淋巴结肿大、骨痛等表现。白血病是儿童最常见的恶性肿瘤，其中又以急性淋巴细胞白血病最常见，约占儿童白血病的80%【1-2】。
由于分子生物学检测技术、白血病化疗方案、分子靶向药物及免疫治疗等发展，目前儿童白血病大部分患者可以治愈，特别是急性淋巴细胞白血病， 5年总体生存率90%以上【3-6】，但仍然有少部分患儿属于复发/难治性的，需要行造血干细胞移植。白血病是否可以被治愈，除了和治疗方案相关外，最主要的是和白血病的危险度分型有关。那么如何对急性淋巴细胞白血病进行危险度分型呢？目前我们对白血病的危险度分型分成几步完成，首先是MICM分型，即从骨髓细胞形态学（Morphology）、白血病细胞免疫表型（Immunology）、细胞遗传学(Cytogenetics)特征及分子生物学(Molecular biology)这四个方面进行综合判断。通过MICM分型我们可以明确急性淋巴细胞白血病的类型，再结合患儿发病年龄、起病时的白细胞计数可以对患儿进行危险度分型，根据危险度选用相应的化疗方案。但还需要根据患儿治疗过程中不同时间点的微小残留病（MRD）结果，来修正危险度分型，做到精准治疗，才能获得好的疗效。下面我们以问和答的方式，谈谈如何来进行急性淋巴细胞白血病的危险度分型。
The first part
一、如何对急性淋巴细胞白血病进行MICM分型呢？
1.骨髓细胞形态学（Morphology）及细胞化学染色：（1）骨髓细胞形态学：通过显微镜下观察骨髓细胞。急性淋巴细胞白血病诊断依据：骨髓中见到原始及幼稚淋巴细胞，且比例≥20%；按照 FAB 分类可分为 L1、L2 和 L3 三型，但目前这种分型已不再作为危险度分型的依据。（2）细胞化学染色：急性淋巴细胞白血病表现为过氧化酶染色（POX）和苏丹黑染色（SB）阴性，糖原染色（PAS）阳性。
2.免疫表型（Immunology）：采用单克隆抗体对白血病细胞进行免疫标记，通过多参数流式细胞仪进行分析，可以确定急性淋巴细胞白血病类型：主要分为T细胞和B细胞系两大类。根据不同的免疫表型的组合，B系急淋进一步分成：早前B、前B、普通B、成熟B。T系急淋可分成：早前T、前T、皮质T及髓质T。儿童急淋主要为B细胞急淋，约占75%【7】。
3.细胞遗传学(Cytogenetics)：应用染色体显带技术进行核型分析，以发现白血病细胞染色体数目异常及易位、倒位、缺失等结构改变。大约90%的急淋有克隆性核型异常，其中66%为特异性染色体重排。染色体数目异常可有超二倍体、亚二倍体、假二倍体及正常二倍体。染色体结构异常可见染色体易位导致融合基因的发生，主要包含TCF3-PBX1、BCR-ABL1、ETV6-RUNX1和MLL重排等。
4.分子生物学(Molecular biology)：近10年，分子生物学手段日益成熟，主要有Western blot，FISH，PCR，基因测序，基因芯片。目前认为和预后相关的重要分子生物学异常包括：BCR-ABL1、MLL重排、TEL-AML1（ETV6-RUNX1）、 E2A-PBX1、MEF2D 重排、ZNF384 重排、SIL/TAL1、TCF3-HLF、NOTCH1和Ph-like等。
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The second part
二、急性淋巴细胞白血病危险度分型除MICM分型外还包括那些内容?
除了上述的MICM分型之外，急性淋巴细胞白血病的危险度分层还要结合患儿年龄、发病时外周血白细胞计数及对治疗的反应来综合评判，一般分成低危（标危）、中危和高危三种类型。目前公认的与儿童ALL预后不良确切相关的危险因素包括：【8】
1.诊断时年龄<1岁婴儿或≥10岁的年长儿童。
2.诊断时外周血白细胞（WBC）计数≥50×10^9/L。
3.诊断时已发生中枢神经系统白血病或睾丸白血病者。
4.免疫表型为T-ALL。
5.不利的细胞及分子遗传学特征：染色体数目<45 条的低二倍体(或 DNA 指数＜0.8)；t(9;22)(q34;q11.2)/BCR-ABL1；
6.t(4;11)(q21;q23)/MLL-AF4 或 其 他 MLL ；基 因 重 排 t(1;19)(q23;p13) /E2A-PBX1(TCF3-PBX1)，Ph-like、iAMP21、IKZF 缺失、TCF3-HLF 及 MEF2D 重排。
7.诱导缓解治疗结束后骨髓未缓解（原始及幼稚淋巴细 胞≥20%）；或诱导缓解治疗结束骨髓未获得完全缓解，原始及幼稚淋巴细胞>5%。
8.微小残留病（MRD）水平：如诱导缓解治疗早期 （d15~19）MRD≥10 ^-1，诱导缓解治疗后（d33~d45）MRD≥10^ -2， 或巩固治疗开始前（第12周左右）MRD≥10^ -4。
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The third part
三、急性淋巴细胞白血病危险度分型标准是什么？
中山大学孙逸仙纪念医院儿童医学中心牵头成立的“华南地区多中心儿童急性淋巴细胞白血病协作组（SCCCG-ALL-2023）方案”：主要依据患儿临床特征、MICM分型、对治疗的反应进行临床危险度分型。
（1）低危（Low Risk，LR）
①年龄≥1岁且＜10岁
②WBC＜50×10^ 9 /L
③d15的骨髓FCM/PCR-MRD＜0.1%
④d33骨髓 FCM/PCR-MRD＜0.01%
符合以上①~④标准，或初诊时有以下两项之一且符合 MRD 的 LR标准：
① t（12; 21）/（TEL-AML1）(ETV6-RUNX1)
② 超二倍体（>50）且伴4、10号三倍体
（2）中危（Intermediate risk，IR）
符合以下 1 项或多项：
①年龄＜1 岁，≥ 10 岁
②WBC ≥50×10 ^9 /L
③T-ALL
④CNSL（CNS3）或/和睾丸白血病（TL）
⑤Ph-ALL t (9; 22)（BCR-ABL1）
⑥Ph-Like ALL
⑦t (1; 19)(TCF3-PBX1)
⑧d15 骨髓 FCM/PCR-MRD 为 0.1%~10%
⑨d33 骨髓MRD 为 0.01%~1%
⑩巩固治疗前（W12~14）骨髓MRD＜0.01%
（3）高危（High Risk，HR）：符合以下任何 1 项或多项
① d15骨髓 FCM/PCR-MRD ≥ 10%
② d33骨髓 FCM/PCR-MRD ≥ 1%
③巩固治疗前（W12~14）骨髓FCM/PCR-MRD ≥0.01%
④ MLL 或 MEF2D 基因重排阳性
⑤低二倍体（＜44）
⑥iAMP21
⑦IKZF1 大片段缺失阳性，但无伴DUX4基因重排
⑧TCF3-HLF 基因重排
⑨诱导治疗后（d33）评估纵隔瘤灶没有缩小到最初肿瘤体积的1/3或巩固治疗前仍存在瘤灶者。
常规开展流式细胞学（FCM）或/和 PCR 方法检测MRD。MRD 危险度分型表见下表
///// The forth part 四、不同危险度的患儿总疗程有什么区别？ 在SCCCG-ALL-2023方案中仅化疗总疗程约2.0~2.5 年， 标危(低危)型男孩和女孩均为2 年（维持时间 74-77 周）；中危型为女孩 2.0 年（维持时间 74-77 周）、男孩 2.5 年（维持时间 96 周）， 高危型为男孩和女孩均为2.5 年（维持时间 91 周）；各方案中应保证有效维持治疗时间至少 74~77 周。
///// The fifth part 五、不同危险度预后如何？ CMC-ALL-2005方案[1] 5年低危组、中危组、高危组EFS分别为83.3±1.8%、68.9±1.7%和30.0±3.8%【9】。 CCLG-ALL-2008[2] 方案3年低危组、中危组、高危组EFS 84.1±2.8%、82.6±3.0%和42.4±4.0%【10】。 CCCG-ALL-2015方案[3] 5年低危组、中危组、高危组EFS 87.6%、85.7%和41.8%【11】。 我们华南地区儿童急淋协作组-2016（SCCLG-2016）方案中期研究结果：低危组、中危组、高危组4年无事件生存率（EFS）分别为94.8%、90.3%和75.7%。 ///// The last part 六、参考文献 【1】许吕宏,方建培.儿童血液疾病研究进展[J].中国实用儿 科杂志,2013,28(5):344-346. 【2】Deepa Bhojwani,Jun J,Yang,et al.Biology of Childhood Acute Lymphoblastic Leukemia[J].Pediatr Clin North Am, 2015,62(1):47–60 【3】Inaba H, Pui CH. Advances in the diagnosis and treatment of pediatric acute lymphoblastic leukemia. J Clin Med. 2021;10(9):1926. 【4】 Pui CH. Precision medicine in acute lymphoblastic leukemia. Front Med.2020;14(6):689-700. 【5】Maloney KW, Devidas M, Wang C, et al. Outcome in children with standard-risk Bcell acute lymphoblastic leukemia: results of Children’s Oncology Group Trial AALL0331. J Clin Oncol. 2020;38(6):602- 612. 【6】 Winter SS, Dunsmore KP, Devidas M, et al. Improved survival for children and young adults with T-lineage acute lymphoblastic leukemia: results from the Children’s Oncology Group AALL0434 Methotrexate Randomization. J Clin Oncol. 2018;36 (29):2926-2934 【7】龚爱红,邸益红,王晓佳,等. 儿童急性淋巴细胞白血病流行病学回顾性分析[J]. 中国病案,2019,20(10):59-62. DOI:10.3969/j.issn.1672-2566.2019. 10.022. 【8】中华医学会儿科学分会血液学组,《中华儿科杂志》编辑委员会. 儿童急性淋巴细胞白血病诊疗建议(第四次修订)[J]. 中华儿科杂志,2014,52(9):641-644. DOI:10.3760/cma.j.issn.0578-1310.2014.09.001. 【9】蔡娇阳,王宁玲,蒋慧,沈树红,薛惠良,陈静,潘慈,高怡瑾,孙立荣,袁晓军,顾龙君,汤静燕.儿童急性淋巴细胞白血病2005方案多中心远期临床报告[J].中华儿科杂志,2018,56(07):511-517. 【10】鲍亮,吴南海,潘虹宇,等. CCLG-ALL-2008方案治疗不同危险度儿童B系急性淋巴细胞白血病耐受性和有效性分析[J]. 中国小儿血液与肿瘤杂志,2022,27(3):193-196. DOI:10.3969/j.issn.1673-5323.2022.03.010. 【11】中国抗癌协会小儿肿瘤专业委员会急性淋巴细胞白血病2015方案多中心临床报告[J].中华儿科杂志,2022,60(10):1002-1010.
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