专家讲座 | 施均教授分享再生障碍性贫血（AA）诊治临床实践

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再生障碍性贫血（AA）病理机制复杂，异质性强，多种机制可损伤造血干细胞。

1、免疫损伤：特发性（原因不明）再生障碍性贫血是最常见的类型，肝炎病毒血清学阴性以及胸腺瘤均会损伤造血干细胞；

2、理化损伤：放化疗、药物损伤、理化毒物（苯、甲醛、油漆、橡胶、皮革、电镀、染发剂、有机化工）会造成骨髓抑制；

3、遗传缺陷：先天性贫血如范可尼贫血、遗传易感、端粒病。

诊断再生障碍性贫血（AA）需要鉴别遗传/遗传易感性、特发性、继发性AA。其中遗传/遗传易感性再生障碍性贫血（AA）需要引起重视。

先天性骨髓衰竭包括范可尼贫血、先天性角化不良、先天性纯红细胞再生障碍、血小板减少－桡骨缺失综合征、重型先天性中性粒细胞缺乏症、舒－戴二氏综合征、先天性无巨核细胞性血小板减少症等，提醒各位患者朋友，先天性骨髓衰竭并不一定全部为儿童发病，成人也可发病。

为大家分享一个病例：

该患者39岁因肛周脓肿就诊后发现全血细胞减低才确诊先天性骨髓衰竭性疾病——先天性角化不良，这种类型的疾病环孢素治疗无效，需要TPO-RA类药物治疗。

骨髓衰竭性疾病除遗传性的还有遗传易感性的，所以提醒患者朋友在发现血细胞减少后要重视先天性骨髓衰竭排查。

再生障碍性贫血（AA）的诊断标准非常简单：

全血细胞减少、多部位造血组织减少以及排除其它引起全血细胞减少疾病即可诊断再生障碍性贫血（AA）。

图源：再生障碍性贫血诊断与治疗中国指南（2022年版）

但在临床实际诊断过程中，医生往往会遇见各种各样的患者，当出现与诊断标准不符的情况时，医生如何科学确定增生度、如何解读病理活检／骨髓涂片、如何理解细胞／分子遗传结果、如何全面把握病情去伪存真都是难题。

在多年的临床经验中，医生们也总结了许多面对疑难问题的解决之道：

💡面对骨髓增生活跃能不能诊断？答案是增生活跃应该看巨核细胞数量。

💡面对巨核细胞正常能不能诊断？答案是巨核细胞不少的时候看病理结果。

💡面对骨髓分类与骨髓活检不一致，以骨髓活检为准。

💡面对髂骨、胸骨增生程度不一致，胸髂不一很常见，做胸骨是为了辅助髂骨看原始细胞增生情况的，两者并不矛盾。

💡出现所谓髓系肿瘤基因突变，不要害怕、连续监测早干预。

骨髓穿刺后制作骨髓涂片可以观察到原始细胞的比例、形态学发育有无异常、有核红细胞糖原以及环形铁粒幼细胞，但对于骨髓增生程度、巨核细胞数量、是否合并骨髓纤维化等诊断价值不高。

骨髓活检可以清晰显示骨髓增生程度、巨核细胞数量以及是否合并骨髓纤维化，但对于原始细胞的比例、形态学发育异常等诊断价值不高。

图源：摄图网

🍃病毒筛查：乙肝、丙肝、CMV、EB、B19。因为再障患者治疗会使用免疫抑制剂，免疫抑制剂会激活病毒。

🍃内科病变：检查风湿免疫、甲状腺、肝病、肾病、肠道免疫病。如果患者再障合并其他疾病，治疗方法则会有所不同。

🍃先天骨髓衰竭：彗星试验、二代测序。推荐50岁以下或治疗效果不好的人群进行基因检测。

🍃PNH克隆：流式PNH克隆鉴定、酸溶血试验、蔗糖溶血试验。

🍃大颗粒淋巴：流式T-LGL表型、流式TCR Vβ、TCR基因重排。排除白血病。

🍃染色体：常规核型+FISH(-7/7q-; +8; 20q-; TP53; -Y)，与疾病的演变以及预后有关。

🍃基因突变（位点／突变负荷）：表观遗传、剪接子、信号通路、DNA修复、转录因子、Cohesin复合物、抑癌基因。

🍃胸骨穿刺：形态异常、原始细胞，髂骨穿刺取材不佳时影响医生判断，进行胸骨穿刺有助于增强医生诊断的准确度。

传统AA治疗主要为ATG＋环孢素，在再生障碍性贫血治疗新时代，可以再加上TPO-RA类药物，TPO-RA类药物有助于促进血小板生成。重再／输血依赖再障患者应治疗6个月后再观察疗效，患者们在治疗时不可操之过急。

听完本期专家讲座，相信病友们对于诊断再生障碍性贫血的困难已经非常了解。疾病初期不能明确诊断的病友一定不要着急，相信医生，积极治疗。