急性髓系白血病(AML)是最常见的血液系统肿瘤性疾病之一，其发病中位年龄为67岁，75岁以上的AML患者更常见，且发病年龄越来越老年化。老年人一般基础条件差，常合并冠心病、糖尿病等，大多数患者因此失去化疗机会。
病例报告
患者，女性，77岁，以“乏力不适20天，加重5天”于2019年11月9日收住我院，患者既往有冠心病病史10年,长期口服“阿司匹林、阿托伐他汀、倍他乐克”。
入院后完善血常规提示：白细胞计数1.3×109/L，红细胞计数2.24×1012/L，血红蛋白77g/L，血小板计数29×109/L。
生化：乳酸脱氢酶263U/L，肝肾功、电解质、凝血、肿瘤标记物、风湿免疫、自身抗体、乙肝、丙肝、心电图等均未见明显异常。
完善心脏彩超：左室舒张功能减低，肺动脉高压，射血分数59%。
胸部CT：慢支、肺大泡、双肺多发结节影(见图1)。
图1 胸部CT
外周血细胞形态示可见较多原始粒细胞，占45%。骨髓象：骨髓增生活跃，原始粒细胞比例升高，占58%。细胞化学染色：过氧化物酶染色：68%阳性，糖原染色：25%阳性(细颗粒至粗颗粒)，非特异性酯酶染色：阴性(见图2)。
图2 骨髓象
免疫分型显示：在CD45/SSC点图上设门分析，原始细胞分布区域可见异常细胞群体，约占有核细胞的43.5%，主要表达HLA-DR、CD13、CD15、CD33、CD38、CD58、CD117、CD123、MPO。髓系细胞约占有核细胞的42.5%，部分细胞考虑存在发育异常。淋系增殖受抑。提示：急性髓系白血病(AML)。请综合鉴别AML-M2或M5等亚型(见图3)。
图3 免疫分型
43种常见白血病融合基因阴性，AML预后基因该样本NPM1基因上检测到移码突变c.860_863dup(p.Trp288CysfsTer12)(杂合，突变频率39.7%)，CEBPA基因上检测到无义突变c.259C>T(p.Gln87Ter)(杂合，突变频率48.2%)。染色体为46，XX[20]，系正常核型(见图4)。
图4 染色体核型
诊疗及转归
患者诊断为急性髓系白血病，M2型，伴NPM1基因移码突变，CEBPA基因无义突变。
考虑患者高龄，行为状态评分>2分，且合并冠心病病史，于2019年11月12日给予患者单药阿扎胞苷(75mg/m2 d1-7)。化疗结束骨髓复苏后患者症状改善明显，血象恢复正常。
复查患者骨髓象可见26%的原始细胞，微小残留(MRD)可见49%的异常细胞，探针检测NPM1基因及CEBPA基因仍阳性，于2019年12月6日给予高三尖1 mg/d d1-d14 + 阿糖胞苷20 mg q12h d1-d14 + 粒细胞集落因子300 ug/d d0-d14 + 阿扎胞苷75 mg/m2 d1-d7 方案化疗。
骨髓复苏后复查骨髓象未见原始细胞，MRD阴性，CEBPA基因阴性，NPM1基因仍阳性，后于2020年2月14日再次给予同样的方案巩固化疗，骨髓复苏后复查MRD仍阴性，NPM1基因及CEBPA基因皆阴性。
整个化疗过程中，患者出现严重的骨髓抑制，未出现重症感染，化疗过程未发生严重的不良事件。回顾患者的整个治疗效果是比较理想的。
讨论
老年人为AML的主要发病人群，老年患者一般不耐受强化化疗方案，而且接受强化化疗的老年患者的治疗相关死亡率较高，一直以来关于老年AML患者的化疗与否争论不休，有些学者认为年龄大于60岁的AML患者属于高危患者，其治疗效果差，具有耐药基因可能性大，且化疗相关死亡率高，建议保守支持治疗，有的学者认为老年AML患者采取中等强度化疗或减低剂量的化疗方案可改善患者的总体生存率。
根据2020年NCCN指南，对于年龄≥60岁的AML患者，可根据患者的危险分层选取不同的化疗方案，标准的“3+7”方案，或者是低剂量的阿糖胞苷或者是去甲基化药物等。
目前，针对老年ANL患者的靶向药、新药层出不穷，根据患者的细胞遗传学特点，还可选择BCL2抑制剂联合去甲基化药物，或者是去甲基化药物联合IDH2抑制剂，或者抗CD33单抗GO，或者组蛋白去乙酰化酶口服抑制剂Pracinostat联合阿扎胞苷等。
因此，对于AML患者，年龄并不是化疗的禁忌症，我们需综合评估患者的一般情况，疾病危险分层，筛选出适合与不适合化疗的患者，然后结合患者细胞遗传学特点，选择适合患者的化疗方案，而不能盲目一刀切。
