科普时间｜免疫治疗：不是“增强免疫力”，而是帮免疫系统重新认出肿瘤
那免疫治疗呢？它不是自己冲上去打肿瘤，而是试图让身体里的免疫系统重新参战。
这也是为什么它听起来很特别，也很容易被误解。很多患者会把它当成“增强免疫力”，甚至当成更温和、更先进、更通用的治疗。但真正的肿瘤免疫治疗，远没有这么简单。
尤其在软组织肉瘤里，免疫治疗不是人人适合。要先搞懂它的原理，再谈它适不适合自己。
这里先说明一下：
先拆掉一个误会：
免疫治疗不是保健品式
“增强免疫力”
- 增强体质。
- 提高抵抗力。
- 让免疫力变强。
但肿瘤免疫治疗不是这个意思。它不是维生素、不是补品、不是免疫力低了就打一针，也不是让免疫系统无差别地兴奋起来。肿瘤免疫治疗更像是给免疫系统“松开刹车”或“摘掉眼罩”。
正常情况下，免疫系统本来有能力识别异常细胞。但肿瘤细胞很会隐藏，有些肿瘤会利用PD-1、PD-L1这类免疫检查点，让免疫细胞误以为“这里没问题”，从而躲过攻击。免疫检查点抑制剂的作用，就是阻断这类信号，让T细胞重新有机会攻击肿瘤细胞[1]。所以，它不是补身体，而是解除肿瘤对免疫系统的欺骗。
不是所有类型都“吃免疫”
答案是：不能这么简单。
软组织肉瘤不是一种病，而是一大类病。不同亚型之间差别很大，有的更容易被免疫系统识别，有的相对“冷”，对免疫治疗反应不明显[2]。所以，对软组织肉瘤来说，免疫治疗不是见肉瘤就上。医生通常要先看清楚：
- 你是哪一种肉瘤；
- 现在是局限期，还是复发、转移、不可切除；
- 有没有更适合的标准治疗；
- 目前有没有对应亚型的免疫治疗证据；
- 有没有适合参加的临床研究。
目前研究中，免疫治疗在某些软组织肉瘤亚型里看到过信号，比如未分化多形性肉瘤、去分化脂肪肉瘤、腺泡状软组织肉瘤等。
- 有研究显示，帕博利珠单抗在部分晚期软组织肉瘤中有一定临床活性。该研究中，软组织肉瘤队列的客观缓解率为18%，反应主要见于未分化多形性肉瘤和去分化脂肪肉瘤等亚型[3]。
- 另一个比较典型的例子是腺泡状软组织肉瘤。美国FDA已批准阿替利珠单抗用于2岁及以上、不可切除或转移性腺泡状软组织肉瘤患者[4]。随后发表的研究也显示，阿替利珠单抗在晚期腺泡状软组织肉瘤中可带来较持久的缓解[5]。
这些例子说明的是：有些肉瘤可以讨论免疫治疗。并不是所有肉瘤都应该用免疫治疗。
还要提醒一句：
化疗听起来传统→靶向治疗听起来精准→免疫治疗听起来先进。
但医学上不是这样排序的。
治疗没有天然的“高级低级”，只有适不适合。
- 有些软组织肉瘤，最关键的是手术；
- 有些需要放疗帮助局部控制；
- 有些晚期患者仍然要靠化疗；
- 有些有明确靶点，可以考虑靶向治疗；
- 有些特定亚型、特定阶段，才会把免疫治疗纳入讨论[2]。
免疫治疗不是化疗的全面替代品。它也不是“前面都没用了，就随便试试”的最后安慰奖。它是一类有明确机制、有适用场景、有副作用管理要求的治疗方式。
因为它是在调动免疫系统，所以免疫系统有时也可能“打错人”，攻击正常器官。这类副作用叫免疫相关不良反应[6]。
1. 咳嗽、气短，提示肺部炎症；
2. 腹泻、腹痛，提示肠炎；
3. 转氨酶升高，提示肝炎；
4. 甲状腺功能异常，出现怕冷、心慌、乏力等；
5. 皮疹、瘙痒；
6. 少数情况下还可能影响肾脏、肾上腺、神经系统或心脏等器官。
所以免疫治疗不是“无毒治疗”。更准确地说：它的副作用和化疗不一样，但一样需要认真监测。患者在用药期间，如果出现持续腹泻、气短、明显乏力、发热、皮疹加重、黄疸、心慌或意识异常，不要只当普通感冒、肠胃炎或过敏处理，应及时联系医生。
免疫治疗也不是万能钥匙，而对软组织肉瘤患者来说，先把“它是什么、怎么起作用、为什么不是人人能用”搞清楚，比急着问能不能打PD-1更重要。
[4] U.S. Food and Drug Administration. FDA grants approval to atezolizumab for alveolar soft part sarcoma[S/OL]. 2022-12-09.
[5] Chen A P, Sharon E, O’Sullivan Coyne G, et al. Atezolizumab for advanced alveolar soft part sarcoma[J]. New England Journal of Medicine, 2023, 389(10):911-921. doi:10.1056/NEJMoa2303383.
[6] Schneider B J, Naidoo J, Santomasso B D, et al. Management of immune-related adverse events in patients treated with immune checkpoint inhibitor therapy: ASCO guideline update[J]. Journal of Clinical Oncology, 2021, 39(36):4073-4126. doi:10.1200/JCO.21.01440.
声明丨本文内容仅为疾病科普知识参考与健康宣教，不构成任何医疗诊断、处方或治疗建议。如有相关疾病问题或需要诊疗方案，请务必前往正规医疗机构就诊，遵医嘱进行规范治疗。
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