认识疾病 | 告别“猜谜游戏”：再生障碍性贫血为何确诊如此难？

“医生，检查都做完了，为什么还不能确诊？”
——这是许多血液科诊室里患者共同的困惑

骨髓衰竭的迷雾中，诊断是一场步步为营的排除之旅。接下来我们一起来了解一下再障的排除诊断。

PART.01

为何AA确诊要靠“排除法”？

医学的无奈与真相

当你因全血细胞减少就医，医生怀疑“再生障碍性贫血”（AA）时，会发现一个令人困惑的现象：AA的确诊竟是通过“排除其他疾病”来实现的。

这并非医生犹豫不决，而是AA的本质决定的——

没有“金标准”：至今尚未发现某个特异性指标（如某个基因突变或蛋白质标记）能直接确诊AA。

骨髓衰竭是“公共表现”^[1]：全血细胞减少和骨髓造血功能低下，也是十多种疾病的共同特征（表1）。

诊断逻辑的困境：过去甚至存在“诊断AA需排除骨髓增生异常综合征（MDS），而诊断MDS又需排除AA”的循环困局。

“排除诊断”是医学面对复杂疾病时的智慧，更是当下的无奈。

PART.02

哪些疾病需要被“排除”？

一份不断更新的名单

AA的确诊如同一场精准的“疾病侦探”工作。根据最新医学共识，必须排除以下骨髓衰竭性疾病（表1）^[2]：

表1：与再障相关的排除诊断疾病汇总

疾病类型	关键排除依据	与AA的核心区别
先天性骨髓衰竭	基因检测（如Fanconi贫血、先天性角化不良）	先天遗传缺陷，儿童青少年高发
低增生性MDS	骨髓细胞病态造血、特定基因突变	恶性克隆证据，易向白血病转化
PNH（阵发性睡眠性血红蛋白尿）	流式细胞术检测CD55/CD59缺失	存在PNH克隆，伴溶血发作
大颗粒淋巴细胞白血病（LGLL）	T/NK细胞克隆性增殖	外周血/骨髓中异常淋巴细胞增多
免疫性全血细胞减少（IRP）	骨髓细胞膜抗体阳性	自身抗体直接攻击造血细胞
意义不明血细胞减少（ICUS/CCUS）	无明确病态造血，但存在少量基因突变	“癌前状态”，需密切监测
急性造血功能停滞	自限性病程，常有感染/药物诱因	短期内可自行恢复

PART.03

技术革新如何提升诊断精度？

从“模糊”走向“清晰”

随着检测技术的进步，AA的排除诊断正变得更加精准：

PNH克隆检测^[2]

20世纪70年代：酸溶血试验（灵敏度低）

今日：高灵敏度流式细胞术（可检出0.01%的PNH克隆）

恶性克隆筛查

过去：依赖显微镜看细胞形态

今日：二代基因测序（NGS）可发现微量基因突变，避免将早期MDS误诊为AA

自身抗体检测

过去：类Coombs试验（易漏诊）
今日：流式荧光法直接捕捉攻击造血细胞的抗体

PART.04

给AA疑似患者的实用建议：

如何配合医生精准诊断

面对复杂的排除诊断，你可以这样主动参与：

完善病史追溯

提供家族血液病史（排查先天性病）
记录近期用药/化学毒物接触史（如氯霉素、苯类溶剂）

理解检查必要性

骨髓活检+涂片（评估造血面积和细胞形态）
染色体+基因检测（排除MDS/白血病相关变异）
流式细胞术（查PNH克隆、淋巴细胞亚群）

警惕“过度诊断”陷阱

少量基因突变（如DNMT3A、ASXL1）可能只是“年龄相关克隆造血”，未必是MDS

需由血液专科医生结合所有结果综合判断

再生障碍性贫血的诊断，如同一场在迷雾中辨认方向的旅程。每一次“排除”，都是向真实靠近一步。随着中国学者在AA领域的研究深入（我国AA发病率显著高于欧美），未来必将实现从“排除诊断”到“精准直接诊断”的跨越。

参考文献：

[1] Young NS. Aplastic anemia[J]. N Engl J Med, 2018,379(17):1643‑1656. DOI: 10.1056/NEJMra1413485.