认识药物 | 温抗体型AIHA：免疫“定点打击”都到哪一步了？
溶血像“开了加速器”，激素一停又反弹？
别慌，wAIHA 的“定点免疫”正分线作战。
从B细胞/浆细胞到补体/FcRn/SYK/mTOR， 条条赛道都有“选手”。
这篇只做药物科普分册，一句话入门 ＋一张小表看全。
先讲清楚：wAIHA为啥会“反复横跳”？
它不是“造不出血”，而是免疫系统认错人：
自体IgG黏到红细胞上，脾肝里的巨噬细胞把“被贴标签”的红细胞吃掉——这叫血管外溶血；约三分之一患者还会激活补体，在体内直接打穿红细胞，称血管内溶血。
所以你会看到贫血、黄疸、尿色深、乏力，有时进展很快[1]。
传统药（激素、免疫抑制）能压一阵，但复发率高、副作用也不少。
好消息是：围绕“谁产抗体、谁发号施令、谁执行吞噬/补体”，一批新药在路上或已有人体数据[1，2]。
① 抗B细胞通路（“少产抗体”的上游打法）
要点：把“产抗体的源头”按住——老牌 CD20 单抗与新一代 CD20；信号级联的 BTK、PI3K 抑制剂；以及调节B细胞生存的 BAFF/BAFF+APRIL 抑制剂。
思路是减产＋降活性，为中长期缓解打地基。
靶点/路径
代表药物/方案
证据与数据（要点版）
可能人群/场景
常见注意点
B细胞（CD20）
利妥昔单抗（RTX）单用/联合激素
复发/难治wAIHA Meta分析：ORR约70%，CRR约42%；新诊断人群RTX+激素优于激素，1年CRR75% vs 36%，36月多数仍缓解
首发或复发、需降低激素暴露者
起效需周—月；输注反应、迟发中性粒↓/低丙球等需监测
B细胞（CD20新一代）
奥法妥木单抗/奥妥珠单抗
RTX不耐/无效后仍有应答（回顾性/病例）
RTX受限或失败的替代选择
数据多为小样本；参照中心经验
BTK
伊布替尼±RTX；阿卡替尼；利扎鲁替尼（在研）
CLL继发免疫性细胞减少中ORR≈96%/CRR≈74%；动物/早期人群提示抑制自身抗体有益
伴淋巴增殖疾病或RTX后仍活动者
中性粒↓、感染、消化道不适等；与抗凝/抗血小板药物相互作用评估
PI3K
Parsaclisib；Idelalisib
Ⅱ期：给药2周Hb改善，6–12周ORR≈64%（wAIHA≈75%，CRR≈50%）
复发/难治，口服方案考量
头痛、发热、腹泻等多可管理
BAFF/BAFF+APRIL
Ianalumab（Ⅲ期在研）；Povetacicept（双重抑制，在研）
期望减少复发、延长缓解（等待结果）
复发频繁、需维持者
待更多Ⅲ期数据
② 抗浆细胞通路（“截源”的深水打法）
要点：当“产抗体的工厂”已经很旺时，直接盯浆细胞——蛋白酶体抑制剂与 CD38 单抗。
特点是起效快、适合难治，常见于多线或重症情境联合。
代表药物
证据与数据（要点）
可能人群/场景
注意点
硼替佐米± RTX/激素
难治/重症中起效快；联合 RTX 小队列：ORR≈86% / CRR≈57%
RTX 难治、抗体产量高、需“截源”者
感染、周围神经病变；与免疫抑制联用时更要防感染
Daratumumab（CD38）
多为病例/回顾性，部分快速缓解
多线难治、需快速压低抗体
输注反应、感染监测
Isatuximab（CD38，在研）
早期/回顾性信号
③ 补体通路（“刹车执行端”的下游打法）
要点：约三分之一wAIHA 有补体参与，C5/C3/经典通路（C1q/C1s）抑制剂用于“快控溶血”，也可为上游治疗赢时间。
wAIHA 的证据多来自早期研究与病例，冷凝集亚型（CAD）已有 C1s 抑制剂获批，wAIHA 方向仍在推进中。
靶点
代表药物
证据与数据（要点）
可能人群/场景
注意点
C5
Eculizumab
重症/IgM介导/血管内溶血可迅速控溶血
急性进展快、LDH 高、补体参与者；为 RTX 等争取时间
不影响抗体产生，常需维持；脑膜炎球菌等预防接种/防护
C3
多款在研
早期研究/病例提示溶血指标改善
同上（补体显著参与）
依从性与持续抑制很关键
经典通路
Sutimlimab（C1s，CAD 已批）；ANX005（C1q，在研）
CAD 中确立；wAIHA 方向探索中
补体激活突出者
以试验/中心经验为主
④ FcRn 通路（“清走致病 IgG”的转运打法）
要点：FcRn 单抗能加速 IgG 分解，理论上迅速降低致病IgG负荷，用于“短期去负荷/搭桥”。常与上游 B/浆细胞抑制策略序贯。
代表药物
证据与数据（要点）
可能人群/场景
注意点
Efgartigimod
快速降低IgG，多病种验证“降 IgG”可行；wAIHA Ⅱ期推进
IgG 介导、需短期快速降负荷；常与 B/浆细胞方案序贯
降IgG 相关感染风险；与他通路配合更常见
Nipocalimab（在研）
同类机制、Ⅱ期推进
⑤ Syk/吞噬通路（“卡住吃红细胞那一口”）
要点：Syk 抑制剂阻断巨噬细胞吞噬信号，是典型的血管外溶血干预。
口服维持、起效较稳，属于“执行端减速器”。
代表药物
证据与数据（要点）
可能人群/场景
注意点
Fostamatinib
Ⅲ期：持久 Hb 反应≥10 g/dL 占33.3%（对照 14%），且随时间更稳
血管外溶血为主、希望口服维持
腹泻、血压↑、乏力等多可管理；规律监测
⑥ mTOR/免疫代谢通路（“长期调参”的稳态打法）
要点：mTOR 抑制剂（如西罗莫司）从免疫代谢层面“降火”，在回顾性队列显示较高ORR/较低复发，用于多线后的长期调节。
代表药物
证据与数据（要点）
可能人群/场景
注意点
西罗莫司（Sirolimus）
回顾性：复发/难治队列ORR≈80%+ / CRR≈60%+，复发率较低
多线后，需要长期免疫调节
黏膜炎、转氨酶↑、感染监测；药物相互作用留意
安全：任何方案都要配合监测与感染预防。
