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过去十多年，C5抑制剂依库珠单抗（Eculizumab）的问世，让PNH患者第一次“止住了夜间溶血”。
可当患者用药一段时间后，新的问题出现了——
部分患者仍持续贫血、需输血，甚至在感染、手术、疫苗接种后溶血复燃。
这就是医生们口中的两种“后时代溶血”：
血管外溶血（EVH）
突破性溶血（BTH）
什么是突破性溶血？
简单来说，BTH就是——药物还在用，但溶血又重新出现。
BTH定义为：在补体抑制剂治疗期间，出现新的溶血表现，同时满足以下两项[1]：
✔LDH>1.5×正常上限（ULN）
✔Hb较近期评估值急性下降≥1.5g/dL
常见诱因（CACs, complement-amplifying conditions）：感染、手术、妊娠、疫苗接种、急性炎症等。
BTH的本质是补体活化突破药物抑制。
它可分为：
药代学型（PK-related）：药物浓度不足或给药延误；
药效学型（PD-related）：补体活化过强（如感染）导致药物封锁被“冲破”。
BTH的分级管理标准[1]
| 分级 | 血红蛋白下降 | 典型症状 |
CAC状态 |
| 轻度 | 1.5～<2.5g/dL | 无明显症状，或轻度不适 | 稳定或改善 |
| 中度 | 2.5～<4g/dL，或轻度下降但伴气短、胸痛、腹痛 | CAC轻度恶化 | |
| 重度 | ≥4g/dL，或中度下降伴显著症状 | CAC明显恶化 |
目前推荐管理策略[1]
（一）总体原则
- ✔早识别、早干预、精准调整给药。
✔处理思路应结合BTH类型、严重程度、诱因和用药阶段。
（二）C5抑制剂使用者（如依库珠单抗、瑞利珠单抗）
| 严重程度 | 用药阶段 |
处理建议 |
| Hb↓1.5～<2.5 g/dL，无明显症状 | 给药早期（如依库首周） | 维持原计划，密切监测 |
| Hb↓1.5～<2.5 g/dL，伴症状或CAC恶化 | 给药后期（依库第2周、瑞利4周后） | 缩短给药间隔（如14天→12天），必要时增加剂量 |
| Hb↓2.5～<4g/dL | 若早期可暂维持；若后期应缩短间隔，或考虑切换近端抑制剂 | |
| Hb↓≥4g/dL | 严重溶血，立即缩短间隔并评估换药（近端抑制剂） |
（三）近端补体抑制剂使用者（如伊普可泮,Pegcetacoplan,Danicopan）
| 严重程度 | CAC状态 |
处理建议 |
| Hb↓1.5～<2.5 g/dL，无症状 | 稳定 | 维持原方案 |
| Hb↓1.5～<2.5 g/dL，伴症状或CAC恶化 | 恶化 | 增加剂量或频率；若24–48小时无改善，切换远端抑制剂（C5） |
| Hb↓≥2.5g/dL，伴明显症状 | —— |
首选增加剂量；若无效且CACs恶化，换用C5抑制剂（如可伐利单抗） |
特殊情境下的管理建议
- 接种疫苗或择期手术
- 若处于远端抑制剂治疗后期阶段→建议提前注射一次；
- 若为近端抑制剂口服者→维持常规用药；
- 手术期若口服受限>24小时→暂时改用静脉C5抑制剂。
- 妊娠期
目前唯一推荐的药物仍为依库珠单抗；若BTH发生，可缩短给药间隔或提高剂量。
- 残存血管内溶血（非典型BTH）
LDH常轻度升高 (<1.5×ULN)，若PNH红细胞比例显著低于粒细胞克隆，应考虑残存IVH；此时切换近端补体抑制剂效果更佳。
我国药物管理格局：从进口到国产
| 药物 | 类型 | 优势 |
BTH风险 |
| 依库珠单抗 | 远端C5抑制剂 | 经典方案，孕期可用 | PK型BTH约10% |
| 瑞利珠单抗 | 长效C5抑制剂 | 给药间隔长（8周） | BTH≈4%，多为PD型 |
| 可伐利单抗（国产） | 长效C5抗体 | 月打1次，BTH≈10%，已国产上市 | 控制稳定 |
| 伊普可泮（Iptacopan） | 因子B抑制剂（口服） | 近端抑制，控制彻底 | BTH3–7%（可逆） |
| Pegcetacoplan | C3抑制剂（注射） | 同步控制IVH+EVH |
BTH≈10%，轻度 |
突破性溶血不是治疗的失败，而是提醒我们：补体调控需要动态管理。从依库珠单抗的“远端封锁”，到可伐利单抗、Iptacopan、Pegcetacoplan的“前端精准控制”，未来或许有更细致、更安全的BTH分级干预体系。
参考文献：
[1] 何广胜,秦程涛.阵发性睡眠性血红蛋白尿症的血管外溶血和突破性溶血[J].中国实用内科杂志,2025,45(07):559-563.DOI:10.19538/j.nk2025070104.
