糖皮质激素治疗是免疫性血小板减少症（ITP）治疗的基础。除此之外，随着对ITP病理生理机制的深入研究，针对不同靶点的新药物及不同类型药物的联合治疗不断更新，并在临床广泛应用。目前，ITP治疗方案明显增多，延长了初诊患者的缓解时间，提高了难治性患者的缓解率，然而仍有较多临床难题亟需解决。本期，邀请到华中科技大学同济医学院附属协和医院梅恒教授，分享目前ITP的治疗进展与挑战。
减少出血、维持血小板计数和改善生活质量是医患双方一致追寻的三大目标。研究显示，血小板计数与ITP患者的出血风险呈负相关性，尤其是伴严重出血的ITP患者死亡风险增加2.6倍。这表明，血小板计数越低ITP患者器官出血风险越高，进而增加死亡风险。同时，低血小板计数还会严重影响患者的身心健康，诱发焦虑、疲劳。
然而，即便经过一线/二线治疗，仍有部分ITP患者治疗失败，血小板计数难以恢复至安全范围：复发患者比例达到38%-82%，难治比例可达11%-35%。
此外，ITP患者合并症发生率高于非ITP患者，易合并糖尿病、白内障、肾衰竭等疾病，治疗复杂程度与治疗难度均进一步增加；并且因需要长期治疗，经济负担沉重。梅恒教授总结ITP治疗挑战表示，低血小板计数可导致ITP患者的出血、死亡风险增加，而即使经过规范化治疗，仍有部分患者治疗效果不佳，出现复发或进展为难治性ITP。
ITP主要发病机制是血小板自身抗原免疫耐受性丢失，导致B细胞和T细胞免疫异常活化，共同介导血小板破坏增加以及巨核细胞产生不足。
基于上述机制，ITP治疗应考虑标本兼治，既需要促进血小板生成，又需要减少血小板破坏。但目前绝大多数ITP治疗药物难以实现促进生成和减少破坏的双重作用。ITP相关治疗药物包括：
●减少血小板破坏：糖皮质激素、免疫球蛋白、利妥昔单抗、FcRn拮抗剂（艾加莫德、洛利昔珠单抗等）、Syk抑制剂（福坦替尼、索乐匹尼布等）、BTK抑制剂（利扎鲁替尼等）
●促进血小板生成：rhTPO、罗普司亭、艾曲泊帕、海曲泊帕、阿伐曲泊帕、芦曲泊帕
其中，最新获批的长效TPO-RA罗普司亭因独特的分子结构，既能有效提升ITP患者的血小板计数，又能降低抗体水平，效果瞩目。
综合国际共识及中国指南，ITP治疗目标为：①提升血小板达到安全水平；②减少出血事件；③不良反应最小化；④提高生活质量。
对于ITP的全程管理，梅恒教授表示有以下挑战亟待突破：
①重症ITP患者的紧急治疗，需要迅速升板的治疗药物。有研究提示，rhTPO的早期应答率优于艾曲泊帕；罗普司亭的早期应答率也优于艾曲泊帕。
②TPO/TPO-RA的合理转换。对于一种TPO-RA治疗无效的患者，可进行另一种TPO-RA转换治疗。从机制上来考虑，转换治疗应优先考虑作用位点不同的药物，再考虑位点相同的药物。
③确保长期用药安全性。对于肝功能受损的ITP患者，临床治疗过程中需选择肝脏安全性良好的药物。
④共病患者的多重用药。共病ITP患者由于多重用药的问题，临床需要选择药物相互作用（DDI）风险更低的药物。
⑤实现无治疗缓解。多项临床研究证实，部分TPO-RA停药后可实现无治疗缓解。
2020国际共识建议，TPO-RA治疗达稳态6个月后进行停药评估。可以考虑减停 TPO-RA 单药治疗的时机：
●血小板计数正常或高于正常值（＞150×109/L），无大出血史，且在过去6个月无需接受强化治疗。
●血小板计数正常或高于正常值（＞150×109/L），无大出血史，且在过去3-6个月需接受强化治疗，只要创伤风险低，未接受抗凝剂或抗血小板药物。
●血小板计数正常或高于正常值（＞150×109/L），且有大出血史，只要创伤风险低，未使用抗凝剂或抗血小板药物，且在过去6个月内无需强化治疗。
●血小板计数低于正常水平但仍足够（50-150×109/L），只要无出血史，过去的6个月无需强化治疗，创伤风险低，未使用抗凝剂或抗血小板药物。
⑥降低患者治疗负担。ITP患者的经济负担沉重，在长期管理中应考虑治疗性价比高的治疗药物。
近几十年来，ITP治疗中，糖皮质激素作为一线治疗药物的地位暂未改变。虽然早期反应率高，但难以完全缓解或持续缓解，最终都会进展为慢性ITP，且药物不良反应多。ITP发病机制十分复杂，涉及免疫应答的各个环节，并非单一因素所致，由机制延伸的各种新型药物成为临床管理的重要“武器”，为患者提供了精准、有效的治疗。期待新型药物不断涌现，为广大患者带来康复的福音。
