儿童自身免疫性溶血性贫血(AIHA)在儿童溶血性贫血中占 25%左右，并且有多种分类，治疗方案也较为丰富。根据自身抗体与红细胞结合所需最适温度可分为温抗体型与冷抗体型，其中温抗体型AIHA较为多见，本期大咖零距离继续邀请中国医学科学院血液病医院竺晓凡教授为各位患儿家属分享儿童温抗体型自身免疫性溶血性贫血(AIHA)的治疗方案。
一线治疗
温抗体型在所有AIHA中占比可达67.5%～83.0%，对于这部分患者，糖皮质激素仍是一线用药，其可以减少抗体与红细胞膜的结合。既往的研究数据显示，温抗体型AIHA患儿经糖皮质激素治疗的有效率可达50%-80%。但是在治疗过程中，可能会发生感染、血压升高、血糖增高、电解质紊乱等不良反应，因此，在长期使用激素治疗的过程中，需要进行密切监测不良反应。在使用过程中，以泼尼松为例，初始剂量为0.5-1.5mg/kg.d(可根据具体情况换算为地塞米松、甲泼尼龙等静脉输注)。用至红细胞比容>30%或血红蛋白水平稳定于100g/L以上，如经推荐剂量治疗4周后仍未达到以上疗效，或者对激素产生依赖或不耐受，则应考虑二线用药。
二线治疗
目前，二线治疗可以分为药物治疗以及脾切除的方法。1.脾切除术：脾切除是治疗慢性或顽固性AIHA患儿的有效治疗手段，既往的研究数据显示，经脾切除后，约2/3的患儿有短期改善，常在手术后2周内改善明显。不过，虽然脾切除能持续缓解症状并降低糖皮质激素的维持剂量，但其会增加发生血栓栓塞和脓毒症的风险，既往的研究数据显示，脾切除患者发生深静脉血栓的风险是未行脾切除术患者的2~3倍。因此，6岁以内患儿应尽量避免行脾切除术。同时，对于需要进行脾切除的患儿，需要在术前进行抗肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌以及B型流感嗜血杆菌的免疫，而对于进行过脾切除的患儿，应酌情给予长效青霉素进行预防性治疗，并在患儿出现发热时及时就医。
在药物治疗方面，目前认为利妥昔单抗是二线治疗的首选药物。2.利妥昔单抗：在儿童AIHA患者中，利妥昔单抗的副反应少，安全性高，同时还有免疫功能重建的作用。其是一种抗CD20单克隆抗体，可以特异性结合B细胞表面的CD20抗体，抑制B细胞增殖，增加Th2细胞数量，恢复Th1/Th2平衡，减少自身抗体的生成，纠正免疫失衡。有研究证实利妥昔单抗治疗AIHA的总有效率高达70%，完全有效率约40%。国外有学者认为对于不适合脾脏切除的AIHA患儿，利妥昔单抗可作为二线治疗的首选药物。在使用过程中，应该注意过敏反应，其大多数发生于首次输注过程中，治疗前可以使用对乙酰氨基酚以及抗组胺药物进行预防。
其他治疗
对于糖皮质激素、利妥昔单抗和/或脾切除治疗失败或仍依赖类固醇治疗的难治性AIHA患儿，可能需要更积极的治疗，可以使用硫唑嘌呤环孢素A以及其他免疫抑制剂等进行治疗。除此以外，还有血浆置换以及造血干细胞移植等手段。
1.血浆置换：其可以在短时间内快速清除体内自身抗体和免疫复合物，调节Th1/ Th2细胞及其分泌的细胞因子的平衡，减少免疫分子沉积从而减轻脏器损害。其对于冷抗体型AIHA患者的疗效优于温抗体型AIHA患者。但是，异体血浆的输入可能会使溶血加重，故置换液多选作白蛋白，然而多次置换可能导致凝血异常，因此，需注意凝血因子的补充，同时，为了避免低钙血症的发生，可给予10%葡萄糖酸钙静滴，置换过程中需要密切关注患儿生命体征，且置换速度不宜过快。
2.红细胞输注：常用的红细胞制品包括去白红细胞和洗涤红细胞，其中，去白红细胞的白细胞含量较洗涤红细胞低，而血浆蛋白和补体含量较高。输注的红细胞可能被自身抗体致敏，加重溶血。因此AIHA患者输血应严格掌握指征，不过值得一提的是，虽然红细胞输注可能会导致严重溶血，但是对于部分患者，红细胞输注是一种极为重要的治疗手段。在输注过程中，要严谨交叉配型，缓慢输注，而对冷抗体型AIHA，需加温至37℃再进行输注。
目前，对于AIHA患者的治疗已经存在多种药物与手段，但是对于临床中一些难治性AIHA患者的治疗仍需要不断探索，希望未来更多的治疗手段出现，惠及更多患者。
参考文献：
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