EHA速递 | 罗特西普真实世界数据揭秘（中）：EPO高、RS阴性、ESA失败，MDS贫血就没机会了吗？

很多MDS（骨髓增生异常肿瘤）贫血患者最担心的，不仅是“标准患者有没有药

用”，还有：我这种情况，还算不算有机会？

比如：

EPO已经很高；

没有环形铁粒幼细胞，也就是RS阴性；

以前用过ESA，但效果不好；
或者一开始有效，后来又失效。

这些患者常常会觉得自己“不标准”。

但MDS贫血治疗并不是做选择题。真正的问题是：这些“不标准”的患者，罗特西普还有没有值得讨论的空间？

1. EPO高，不等于直接出局

EPO是人体促进红细胞生成的一种激素。一般来说，EPO水平低的患者，对传统ESA更容易有反应。如果EPO已经很高，说明身体已经在努力“催促造血”，这类患者对ESA的反应往往不理想。所以很多患者会问：

EPO高了，罗特西普是不是也没机会？

中国REACH研究给了一个很现实的参考：在有EPO数据的患者中，53.6%基线EPO水平超过500 U/L。

这说明，在中国真实世界中，接受罗特西普治疗的患者里，EPO高并不少见。

REACH研究总体显示，罗特西普在中国ESA初治低危或较低危MDS贫血患者中观察到临床获益，并且研究结论提示，不同EPO水平或RS状态患者中均可见获益。^[1]

所以，EPO高不能简单等同于“完全没机会”。但这句话也不能反过来理解成：EPO高一定有效。更准确地说：EPO是重要参考因素，但不是唯一决定因素。

2. RS阴性，

也不是完全没有反应可能

罗特西普最早被很多人认识，确实和MDS-RS、SF3B1突变关系很密切。

所以RS阴性患者会担心：

没有环形铁粒幼细胞，是不是就不适合？

现在的数据提示，这个判断不能太绝对。

MAXILUS研究中，RS阴性患者也观察到输血独立：

在ESA初治队列中，RS阴性患者红细胞输注独立≥12周比例为72.7%；在ESA复发、难治或不耐受队列中，这一比例为40.0%。^[2]

这说明，RS阴性并不等于完全没有获益可能。

捷克MYDYS真实世界注册研究也支持这一点：非RS患者治疗第1到第24周红细胞输注独立≥8周比例为58.8%。^[3]

但这里要说清楚：RS阴性不是“完全没机会”，也不是“和RS阳性完全一样”。

MYDYS研究中，MDS-RS患者第1到第48周红系血液学改善比例为60.0%，非RS患者为38.7%。所以，RS状态仍然重要。

更严谨的理解是：没有RS，不应该一开始就排除罗特西普；但RS阴性患者的疗效预期，需要更谨慎。

3. ESA失败后，也不一定彻底没路

很多低危或较低危MDS贫血患者，早期会尝试ESA。

但真实临床中，ESA可能无效，也可能一开始有效后来失效，或者因为不耐受无法继续。

这时患者会觉得：

前面都失败了，后面是不是没办法了？

MAXILUS研究专门纳入了ESA复发、难治或不耐受患者，也就是ESA-R/R/I人群。^[2]

在这一队列中，62.3%的患者达到主要终点，即第1到第24周内实现红细胞输注独立≥8周，并同时达到平均Hb升高≥1 g/dL。^[2]

这个数据说明，ESA失败、复发、难治或不耐受后，仍有一部分患者可能从罗特西普中获益。ESA失败后，不应该自动认为后面完全没有贫血治疗空间。

4. “不标准”不等于“不治疗”

真实门诊里，很少有患者完全符合教科书里的标准画像。

1. 有的人EPO高；

2. 有的人RS阴性；

3. 有的人输血负担重；

4. 有的人已经用过ESA；

5. 还有的人合并其他治疗史。

如果只看一个标签，很多患者会被过早排除在治疗讨论之外。但MDS贫血治疗更合理的方式，是综合判断：疾病是不是低危或较低危；是否存在SF3B1突变；有没有RS；EPO水平多高；输血负担有多重；ESA是否用过，效果如何；血红蛋白水平和症状负担如何；当地适应证、医保和药物可及性如何。

一个指标很重要，但一个指标不能决定全部。

最后，罗特西普相关数据正在让我们看到，MDS贫血患者不一定只有“标准画像”才值得讨论治疗。真正重要的，不是把患者简单贴上“适合”或“不适合”的标签。而是把EPO、RS、SF3B1、输血负担、既往ESA治疗和风险分层放在一起看。不是最标准的患者，不代表完全没有机会。但越是不标准，越需要和医生把证据、目标和风险说清楚。