病例分享 | MDS化疗后“粒细胞缺乏伴感染发热”，这不是一件小事

患者女，72岁。2个月前开始出现全身疼痛（双下肢、双手肌肉关节为主），间歇发作；伴低热、乏力纳差、恶心呕吐、腹泻、夜间盗汗等。

2024年4月11日入院检查：白细胞、红细胞、血红蛋白、血小板均低，中性粒细胞也偏低，外周血还看到一定比例的幼稚细胞，医生最初需要在“急性白血病 vs MDS”之间鉴别。

入院后患者出现发热、咳嗽咳痰，炎症指标升高，提示在免疫功能偏低的背景下，感染风险非常高。因此一开始就给予经验性抗感染治疗（先覆盖常见细菌，同时考虑真菌可能）。

2）病情演变：反复发热 → 抗感染升级 → 明确诊断后开始化疗

入院后体温出现峰值（最高接近38.5℃），在经验性抗感染后仍有波动。随着中性粒细胞进一步下降，抗菌药物由“常规覆盖”升级为“更广谱、覆盖更强的方案”。

同时，骨髓检查提示：骨髓原始细胞比例升高，最终考虑为MDS-EB2（原始细胞增多型）。在感染相对稳定后，于4月20日开始VA方案治疗（维奈克拉 + 阿扎胞苷）。

这里的关键逻辑：感染没稳住时贸然上强治疗，风险会更高；但疾病也不能无限等——需要在“控感染”和“控病”之间找窗口。

3）化疗期最大难点：Ⅳ度骨髓抑制 + 粒缺伴发热

化疗过程中患者出现明显骨髓抑制（通俗说：造血暂时被“压得很低”），中性粒细胞下降到很低水平，随后出现粒缺伴发热，并出现肺部感染表现及口腔感染症状。期间有反复高热（最高到39℃）、胸部CT提示肺部病灶增多，提示感染控制压力很大。

此时治疗并不是“继续扛着等自愈”，而是三件事同时做：

• 强力抗感染（按风险分层及时升级、必要时联合用药）

• 纠正骨髓抑制（如升白针等支持治疗，帮助粒细胞恢复）

• 密切复查（血常规、炎症指标、影像学变化、培养结果）

4）治疗中出现“用药问题”：不是药不行，而是“剂量、相互作用、吸收”在捣乱

这例病例的亮点在于：团队不仅“选了药”，还关注“药在体内到底够不够、会不会过量”，因此进行了多次治疗药物监测（TDM），这一步在粒缺期很关键，因为：同样一粒药，不同人吸收差异很大；同时多药联用，互相影响也很常见。

并且发现几个典型问题：

a.泊沙康唑（抗感染药物）血药浓度反复偏低：最常见原因是“吃法不对/没按时吃”
这例里泊沙康唑血药浓度多次不达标，分析发现与三类因素有关：

l依从性问题：口感差，患者自行把服药次数减少，直接导致剂量不足；

l 合并抑酸药（PPI）：影响口服混悬液吸收；

l 低白蛋白/营养差：也会影响药物体内表现。

抗真菌药常常是“预防/保护伞”，不是发烧才吃；一定要按医嘱次数吃、尽量随餐服用；如果你同时在用抑酸药、吃不下饭、蛋白低，更要提醒医生“我可能吸收不好”，这不是矫情，是疗效关键。

b.维奈克拉+ 泊沙康唑：典型“药物相互作用”，需要减量
维奈克拉主要经CYP3A4代谢，而泊沙康唑会抑制该通路，可能导致维奈克拉暴露升高。病例中监测到维奈克拉血药浓度偏高。

绝对不能自己加减维奈克拉剂量；也不要因为“怕感染”就自己加抗真菌药——这些都会影响维奈克拉浓度，带来更重的骨髓抑制或其他风险。任何加药、换药，都要让医生知道。

5）结局：感染被控制、血象恢复后出院

在抗感染方案动态优化、骨髓抑制支持治疗、以及TDM指导下调整用药后，患者体温恢复正常、炎症指标下降、血常规三系逐步恢复，最终好转出院。

1）疾病本身就会让造血“产量不足/质量不稳”

MDS 的骨髓造血效率下降，白细胞（尤其中性粒细胞）本来就可能偏低，免疫防线天然更薄。

2）很多治疗会进一步“压一压骨髓”

无论是去甲基化药（如阿扎胞苷/地西他滨）、联合方案（如加上维奈克拉），还是更强的化疗，目标都是压制异常克隆，但副作用之一就是：

正常造血也会被一起影响 → 出现一段时间的低谷期。

3）年龄、营养、感染、既往治疗史会让低谷更深更久

尤其是高龄、营养差、白蛋白低、反复感染或既往强治疗的人群，骨髓恢复速度更慢。

4）最关键：粒缺期感染早期可能“症状不典型”

免疫反应弱，很多时候没有明显咳嗽/咽痛/尿痛，甚至只有一个信号：发热。所以粒缺期发热在移植/化疗科被当作急症处理——不是因为夸张，而是因为它发展可能很快。

MDS 治疗就像在修一条坏掉的生产线。修的过程会“停工检修”，粒缺就是那段“停工期”。

停工期最怕的不是难受，而是感染趁虚而入。

铁律①：一发热就行动，不要观察到第二天

只要体温达到医生给你的警戒线（很多中心会用≥38.3℃一次或≥38.0℃持续1小时），就应立刻联系医生或急诊。

不要自行吃退烧药硬压体温，更不要拖着等“自己退”。

铁律②：不要自己加药、停药、换药

粒缺期常会同时用到抗菌药、抗真菌药、抗肿瘤药、止吐药、抑酸药等。

其中不少药物存在相互作用（例如维奈克拉与某些抗真菌药），自行调整可能带来严重后果。

铁律③：按“正确吃法”用药，比“有没有吃”更重要
尤其是口服抗真菌药：

尽量随餐服用（按医生具体要求），不要嫌麻烦就减少次数；

如果同时在用抑酸药、吃不下饭、腹泻、白蛋白低——都可能让药吸收变差，务必告诉医生/药师。

2）粒缺期日常防护：不复杂，但要坚持

• 防感染：减少去人多密闭场所；勤洗手；口腔护理到位；出现咽痛、咳嗽、尿痛、腹泻加重等立刻报告。

• 防黏膜破损：软毛牙刷、避免抠鼻、避免硬食划伤口腔；口腔溃疡/鹅口疮样白膜要尽早处理。
• 营养与蛋白：吃得下就尽量保证蛋白摄入（鸡蛋、鱼肉、奶、豆制品等），吃不下要告诉医生，必要时做营养支持——因为营养差不仅影响恢复，也可能影响药效。