原发免疫性血小板减少症(ITP)是一种无明显诱因的获得性自身免疫性出血疾病，主要表现为外周血血小板减少[1]。数据显示，成人ITP年发病率为2至10例/10万人，尤其常见于60岁以上老年人和育龄期妇女[2]。但由于老年和妊娠患者在治疗上往往会面临特殊的挑战(如合并症或药物对胎儿的影响)，针对这两类ITP群体的治疗便成为临床上较为突出的问题。今天由河南省肿瘤医院周虎教授分享这两类特殊ITP人群中老年ITP患者的治疗。
老年ITP患者在治疗中面临的难题
成人ITP的发病率在60岁之后逐年上升，80岁到达顶峰[3]。我们通常将年龄大于65岁的ITP人群称为老年ITP人群。这类老年ITP患者往往存在以下特点[4,5]：●老年患者身体机能较差，对治疗的耐受程度更低●老年患者多数合并基础疾病，治疗时出血和血栓性事件均有较高的发生风险●老年患者在接受治疗时感染风险会显著增加●老年患者往往伴随有其他药物治疗
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老年ITP患者需要在什么时候接受治疗?
并非所有确诊为ITP的老年患者都需要接受治疗，因此准确鉴别出需要接受治疗的患者显得尤为重要。我们通常会根据患者的血小板计数情况给出建议：1.各大指南推荐血小板低于30×109/L的老年患者，无论有无出血均建议进行药物干预。目前也有文献建议治疗开始的阈值可以降低至20×109/L [6]。2.对于血小板高于50×109/L的老年患者，无特殊医疗需求时，可以采取等待-观察的策略[7]。3.目前没有科学研究表明当老年ITP患者血小板计数为30-50 x109/L时是否需要接受治疗，此时应当综合考虑患者的其他的危险因素：●出血史●合并其他疾病(如严重的高血压、肝肾功能衰竭、消化性溃疡等)●年龄大于80岁，体弱，存在跌倒风险●正口服抗凝或者抗板药[8]在患者存在以上因素时我们通常建议患者接受治疗，将血小板提升至50×109/L以上后再采取等待-观察策略。
针对患者血小板计数以及一般情况给出治疗建议
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老年ITP患者的治疗方案有哪些?
1、严重出血患者的紧急处理：老年ITP患者发生危及生命的出血(如颅内出血)或需要急症手术时，应该迅速提升血小板至安全水平。可采取单用或者联用的治疗方法包括：静脉注射免疫球蛋白(IVIg)、静脉使用甲泼尼龙、重组人血小板生成素(rhTPO)皮下注射以及紧急输注血小板[10,11]。 2、一线治疗：●糖皮质激素：糖皮质激素是ITP患者最基本的治疗药物，也是各大指南中推荐首选的药物类型[12]。在对老年患者使用糖皮质激素时我们尤其要注意其副作用：造成或加重感染;应激性溃疡、出血、穿孔;骨质疏松、股骨头坏死、骨软化症;高血压。故在治疗中采取短疗程(<6周)的糖皮质激素治疗较为安全[13]，因此对老年ITP患者临床上常采取地塞米松冲击治疗用于减低风险，使用剂量为：40mg/d×4d(无效可重复一周期);极度衰老的老年人可以考虑将每日剂量减半[14]。此外无论患者在接受治疗时骨密度是否正常，都可以使用双磷酸盐预防骨质疏松。治疗全程均应该密切关注血压以及血糖，定期复查血常规。如患有乙肝的患者，需要在医生指导下服用抗病毒药物，不得擅自停药。●静脉注射免疫球蛋白(IVIg)：IVIg多用于紧急治疗和糖皮质激素不耐受或者有使用禁忌的患者，IVIg和糖皮质激素的联合治疗比单独使用糖皮质激素更有效，常用剂量为400 mg/kg/d×5d或1g/kg/d×1-2d[4,15]。使用IVIg的副作用包括过敏反应、溶血反应以及轻微的头痛、恶心或发烧。而在老年患者中肾功能衰竭、体液潴留和血栓形成等不良事件更为常见[16]。患有IgA缺乏和肾功能不全的患者需要提前告知医生调整治疗方案以避免产生过敏反应或者加重肾脏损害，同时在治疗期间也应该着重关注肾功能以及血常规。 3、二线治疗●促血小板生成类药物：包括rhTPO与TPO-RAs，它们作为一类新型ITP治疗药物被各大指南寄予厚望。这类药物可以在不抑制免疫功能的前提下较好的提升血小板数值，故被越来越多的指南推荐成为老年ITP患者二线治疗的第一选择[17,18]。此类药物于1-2周起效，有效率可达60%以上，且相对安全。10%～30%的患者在停止治疗后可以获得持续缓解[18-20] ，故血小板达到满意数值后就应持续减量直到使用最小剂量维持[7]。①在使用rhTPO时，应该注意平衡患者血栓发生的风险，避免在发生感染等高凝状态时使用，使用剂量为300U/kg/d，皮下注射，持续14天。②使用TPO-RAs时应该定期检测肝功能，并在肝功能受损时调整用药，指南推荐使用方法：艾曲泊帕：25mg/d空腹顿服，治疗2周无效者加量至50mg/d(最大剂量75mg/d);海曲泊帕：推荐以5mg作为初始治疗剂量，空腹服用，治疗2周后如果血小板仍<50×109/L，则增加1.25mg/日，最高剂量不可超过每日7.5mg;而阿伐曲泊帕对于空腹无要求，且对于肝功能无损害，可与食物同服：起始剂量20mg/d，每日1次;最大剂量40mg/d，每日1次。●利妥昔单抗：该药物作为CD20单抗对ITP有很好的治疗效果，有效率可以到达60%，且对于复发患者也有很好的治疗效果，禁用于活动性乙型肝炎患者[21]。标准剂量方案：375mg/m2静脉滴注，每周1次;小剂量方案：100mg静脉滴注，每周1次，共4次，或375mg/m2静脉滴注1次。●免疫抑制剂：这类药物通常需要几个月才能起效，故需要长期使用，停止治疗后复发的风险很高。此外使用该药物时患者感染风险会有所增加，这对老年患者来说可能是一个严重的问题。●氨苯砜、福坦替尼和脾切除术也可以作为后线治疗的选择。
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特殊人群ITP的治疗原则是针对患者实施个体化治疗，降低出血风险的同时也要兼顾药物带来的副作用。对于老年ITP患者我们需要关注的是患者的基础疾病、跌倒风险，把握治疗介入的时机。针对老年ITP患者我们需要重视治疗时患者发生血栓的风险，老年ITP患者的首选治疗依然是糖皮质激素和IVIg，当初始治疗无效时，使用促血小板生成类药物(TPO-RAs、rhTPO)、利妥昔单抗往往也会得到满意的疗效。
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