科普时间 | ITP——“免疫乐章”的“错音”如何修正？

如果说人体的免疫系统昼夜不停地演奏着气势恢宏的乐章，T细胞和B细胞奏响了主旋律，DC细胞弹唱着和弦，而原发免疫性血小板减少症（ITP）便是这些演奏者分心、走神、闹矛盾弹出的“错音”。跑调了的“免疫乐章”如何重归和谐？别急，有“神级指挥”拨乱反正！

图源：摄图网

免疫乐章错音跑调

T细胞介导的免疫失耐受被认为是ITP的关键环节，主要表现为辅助性T细胞比例失衡，这不仅导致细胞毒性T细胞数量增加、活性增强，加剧了血小板的破坏，还引起调节性T细胞数量减少、功能异常，降低对自身免疫系统的抑制作用，造成血小板减少^[1]。

B细胞具有递呈作用，能够产生抗体及各种细胞因子，对免疫进行调节^[²^]。研究表明，ITP患者中调节性B细胞数量减少且功能受损，记忆性B细胞数量减少，B细胞活化因子水平升高，通过促进B细胞存活和抗体生成加速了血小板的清除^[1]。

DC细胞（树突状细胞）是机体功能最强的专职抗原递呈细胞。不同DC亚群迁移的失调会导致免疫失衡，研究认为耐受性DC细胞外周数量的异常是ITP发病机制之一^[²^]。

神级指挥精准调音

ITP首选治疗药物为糖皮质激素，具有免疫抑制作用，但是有些患者在停药后复发，治疗过程中易出现不良反应，因此需要选择二线治疗或其他药物治疗。免疫抑制剂常被选择用于治疗ITP，包括利妥昔单抗、环孢素A、达那唑、环磷酰胺等。

·利妥昔单抗：

利妥昔单抗是一种单克隆抗体，可通过多种途径参与B细胞的增殖与分化，减少自身抗体的形成，从而达到治疗ITP的目的。利妥昔单抗还会影响T细胞免疫功能，这可能也是其治疗ITP的机制之一。

利妥昔单抗作为二线治疗的有效率为50%左右，长期有效率为20%~25%，不良反应较少出现，主要是输液相关的反应和感染，多数患者可耐受。在ITP的二线治疗中，利妥昔单抗有效性及安全性较高，并且有良好的总体反应和持续反应，相比其他免疫抑制剂可作为首选。

·环孢素A：

环孢素A具有强免疫抑制作用，通过抑制IL-2（T细胞增殖的驱动因子）的分泌而抑制T细胞反应，减少对血小板的破坏。

ITP患者经环孢素A治疗后疗效较好，且3个月内的复发率较低。在一项应用环孢素A治疗儿童持续性或慢性ITP的研究中，57%的患者达到完全缓解或缓解，23%持续缓解；副作用（最常见的是多毛症）可耐受、可逆，这表明环孢素A作为治疗ITP的二线药物有效且安全。环孢素治疗ITP多为联合用药，可以提高远期疗效。

·达那唑：

达那唑能够调节淋巴细胞免疫功能，减少相关抗体的形成，使血小板破坏减少；还可改善T淋巴细胞表达水平，调节T细胞免疫平衡。

在老年ITP的治疗中，达那唑的长期缓解率较高，研究显示其总体应答率为61.4%，且在未切除脾脏的老年女性受试者中反应更好。因此达那唑可视为老年人，特别是女性脾切除术的一个很好的替代方案。达那唑的不良反应包括体重增加、胃肠道症状、妇科副作用、水肿、血压升高、血栓栓塞及肝损害。达那唑对ITP的治疗疗效可观，多与激素和其他免疫抑制剂合用，较为经济实惠。

·环磷酰胺：

环磷酰胺是细胞毒性药物，免疫抑制作用较强，可抑制B细胞增殖及抑制抗体产生。

关于环磷酰胺对ITP的治疗，多数是与其他药物联合。研究发现，利妥昔单抗联合环磷酰胺治疗可增强免疫抑制的效果，利妥昔单抗、地塞米松联合环磷酰胺治疗可调节淋巴细胞的紊乱。环磷酰胺的不良反应发生率与用药剂量相关，可出现出血性膀胱炎、骨髓抑制、心脏毒性等。联合用药可减少环磷酰胺的剂量，从而减低其副作用，提高治疗效果并降低毒性反应^[²^]。