对于患有阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH)的人来说,血栓就像是一颗随时可能爆炸的“定时炸弹”。
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血栓是PNH最严重的并发症之一,其病理机制相当复杂,包括血小板的异常活化、大量游离血红蛋白的释放、内皮细胞的损伤等[1,2],这些问题加在一起,就像是给血液里的“水流”增加了障碍物,很容易导致血栓形成。当然,大多数血栓都出现在静脉系统中,但偶尔也会出现在动脉中。
事实上,PNH患者中有29%到44%的患者至少经历过一次血栓事件,这也是导致PNH患者死亡的主要原因之一[2]。因此,重视血栓的预防和治疗对PNH患者来说至关重要,而阵发性睡眠性血红蛋白尿症诊断与治疗中国指南(2024年版)[3]也着重强调了这一问题~
血栓的预防:提前阻断“水坝崩塌”
为了尽量避免“定时炸弹”的发生,血栓的预防可以分为一级和二级两种:
一级预防适用人群:没有使用补体抑制剂,但存在较高血栓风险的患者,比如粒细胞克隆超过50%、D-二聚体升高、妊娠期或者围手术期等。
措施:●可以考虑使用低分子肝素(LMWH)或华法林进行预防(前提是没有抗凝禁忌症)[3]。●阿司匹林和氯吡格雷等抗血小板药物对PNH的血栓预防并不有效,还可能增加出血风险,因此不推荐使用[3]。
二级预防适用人群:已经发生过一次血栓的患者。
措施:最重要的是使用补体抑制剂[3]。补体抑制剂可以帮助抑制补体系统的异常激活,减少血栓形成。目前在中国已经上市了3款补体抑制剂,其中包括B因子抑制剂和补体C5抑制剂,可以有效减少PNH患者的血栓风险。
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血栓的治疗:治病如救火,迅速行动
如果不幸已经发生了血栓,接下来的治疗就需要在抗凝、溶栓和出血风险之间找到平衡:
急性期治疗抗凝:一旦发生血栓,在急性期可以首先使用肝素或低分子肝素进行抗凝,这是一种“快速反应”措施[3]。
后续治疗:之后可以考虑使用维生素K依赖性凝血因子拮抗剂来稳定病情[3]。
补体抑制剂的使用:补体抑制剂依然是治疗中的关键角色。
●临床研究表明,未接受补体抑制剂治疗的PNH患者在使用B因子抑制剂伊普可泮24周后,血栓等主要不良血管事件的发生率为0%。这进一步证明了及时使用补体抑制剂对于控制血栓的关键作用[4]。
●对于正在接受补体抑制剂治疗的患者,一般不建议使用血浆制品,因为血浆可能导致血栓和溶血风险增加[3]。
●如果在紧急情况下必须使用血浆制品,就需要立即追加补体抑制剂的剂量,以防止血栓进一步加重[3]。
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停止抗凝的条件
如果患者的血栓症状得到缓解,且溶血的情况在补体抑制剂的作用下得到了良好控制(比如LDH升高不超过正常上限的1.5倍),那么可以考虑停止抗凝治疗[3]。
对于PNH患者来说,血栓的预防和治疗就像是一场随时可能到来的战斗。而补体抑制剂,就像是守护血管的“保护神”,在减少血栓风险和治疗血栓过程中起到了至关重要的作用。
对于每一位PNH患者和他们的家人来说,了解如何预防和应对血栓,及时与医生沟通,是减少风险、提高生活质量的重要一环。
参考文献:[1]任翔, 郑以州. 阵发性睡眠性血红蛋白尿症患者血栓形成的病理生理机制研究进展[J] . 国际输血及血液学杂志, 2018, 41(4) : 322-326.[2]陈苗, 等.阵发性睡眠性血红蛋白尿症多学科诊疗专家共识(2024)[J].协和医学杂志,2024,15(05):1011-1028.[3]中华医学会血液学分会红细胞疾病(贫血)学组. 阵发性睡眠性血红蛋白尿症诊断与治疗中国指南(2024年版). 中华血液学杂志. 2024,45(8):727-737.[4]Antonio M Risitano, et al. Oral iptacopan monotherapy maintains efficacy and safety over 48 weeks in complement inhibitor-naïve patients with paroxysmal nocturnal hemoglobinuria (PNH) in the phase iii appoint-PNH trial. 2024 EBMT Abstract: A133.